Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

既往歴：糖尿病、抗利尿ホルモン不
適切分泌症候群（SIADH）
（2018/8/1発症）、たこつぼ型心筋
症（2018/8/22発症）、慢性心不全
（2018/8/1発症）、脳梗塞後遺症
（2018/8/1発症）、症候性てんかん
の疑い（2019/10/28発症）、関節リ
ウマチ

78

94歳

女

2021年5月15日

2021年5月18日

EY2173

1回目

併用薬：バラシクロビル（2021/4/27
から2021/5/4まで）、アセトアミノフェ
ン、ランソプラゾール、サラゾスル
老衰
ファピリジン、セチリジン塩酸塩、葉
酸、酢酸リンゲル液（2021/5/11から
2021/5/17まで）

不明
→評価不能
マラスムス

不明
（〜6/9の情報
に基づく）

不明
→有（老衰又は
基礎疾患）

γ

（〜6/9の情報
に基づく）

高齢で基礎疾患を多く有しており、ワクチン接種前から摂
食不良で輸液が実施されている状況だったことから、全身
状態はもともと悪かったことがうかがわれるものの、急変
時に詳細な検査は実施されておらず、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。

γ

※〜6/10から変更なし。

高齢で基礎疾患を多く有しており、ワクチン接種前から摂
食不良で輸液が実施されている状況だったことから、全身
状態はもともと悪かったことがうかがわれるものの、急変
時に詳細な検査は実施されておらず、ワクチン接種と死 亡の因果関係は評価できない。

-

※〜7/8から変更なし。

要介護4、移動や日常生活動作ほ
ぼ全介助、寝たきり、嚥下機能低下
があり、経口摂取可能だが、「ムセ」
に注意
を要した。
（〜7/7の情報に基づく）

79

89歳

女

2021年5月15日

2021年5月15日

不明

1回目

不明
→高血圧症、認知症、貧血

心肺停止

心肺停止

不明

評価不能

有

γ

（〜6/23の情報に基づく）

80

89歳

女

2021年5月16日

2021年5月18日

EX3617

1回目

服用中の薬：血をサラサラにする薬
急性心筋梗塞
（シロスタゾールOD錠）

急性心筋梗塞

CT

評価不能

有（高血圧症）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

死因を確定するための情報や既往に関する詳細な情報
が不足しており、ワクチン接種と死亡との因果関係を評価
できない。

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

不明
→EW4811
81

82

81歳

98歳

女

女

2021年5月17日

2021年5月17日

2021年5月17日

2021年5月20日

（〜7/7の
情報に基
づく）

EX3617

1回目

1回目

脳梗塞（右放線冠ラクナ梗塞、令和
3年１月24日から2月2日まで、当院 心タンポナーデ
入院）、アルツハイマー型認知症
（2017/6/6から）、不眠症、便秘症、
痛み
併用薬：ガランタミンOD錠 8mg 1日2
回、ルネスタ1mg錠 1日1回、センノ 急性大動脈解離
シド12mg錠 1日1回（2021/1/21か
ら）、ランソプラゾールOD 15mg錠 1
日1回、シロスタゾール OD50mg錠1
日2回、セレコキシブ100mg錠 1日2
回（2021/4/22から）
要介護度：5、ADL自立度：A2。嚥下 発熱
障害なし。
（〜6/9の情報に基づく）
（〜8/25の情報に基づく）

不明
→死亡時画像診
断（CT）、血液検
査、凝固検査
評価不能

有（急性大動脈
解離）

γ

98歳

女

2021年5月19日

2021年5月20日

EY0779

1回目

-

死因を確定するための情報や既往に関する詳細な情報
が不足しており、ワクチン接種と死亡との因果関係を評価
できない。
-

-

※〜7/8から変更なし。

不明

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

発熱

肺炎

肺炎

心不全

心不全

不明

関連なし

慢性心不全、不眠症、心房細動

83

※〜7/8から変更なし。

（〜7/7の情報に
基づく）

無

併用薬（すべて2021/2/26から開
始）：メインテート0.625mg ２錠、コン
発熱（40度）
スタン0.4mg 1錠、ビオフェルミン ３
錠、ロキソニンテープ50mg

（コメント無し）

心タンポナーデ

大動脈解離

不明
→胸部CT
発熱

関連あり
（〜7/7の情報に
基づく）

（〜7/7の情報に基づく）

無

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

接種１日目の死亡例．WBC増加を伴う肺炎であり誤嚥が
疑われる．ワクチン接種からの時間からみてワクチン接種
が肺炎を誘発した可能性は低いと考える．発熱はワクチ
ンの可能性があるが，誤嚥性肺炎もあるため判別は困
難．発熱・頻脈・心不全・呼吸不全により心停止に至ったと
考えられる．
※〜6/10から変更なし。

14

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

接種１日目の死亡例．WBC増加を伴う肺炎であり誤嚥が
疑われる．ワクチン接種からの時間からみてワクチン接種
が肺炎を誘発した可能性は低いと考える．発熱はワクチ
ンの可能性があるが，誤嚥性肺炎もあるため判別は困
難．発熱・頻脈・心不全・呼吸不全により心停止に至ったと
考えられる．
※〜7/8から変更なし。

-