Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

677

678

96歳

76歳

女

女

2021年7月8日

2021年7月7日

2021年7月11日

2021年7月11日

FC9909

FC5947

1回目

2回目

当日の体調で肺が少し重いとの記
載あり、心不全の既応あり（予診票 不明
には記載なし）

統合失調症で長期入院中、神経因
性膀胱、不眠症、うつ状態
新型コロナワクチン1回目接種（6月
16日、コミナティ筋注、ファイザー、
FC5947、36.1℃）
接種2週間以内の併用薬：シクレス 急性心不全
ト10、レキサルティ2、ベサコリン0.6、
トリアゾラム0.25、エスタゾラム2、ビ
プレッソ50

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

急性心不全

不明

不明

評価不能

評価不能

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有（高齢、心不
全あり）

γ

不明

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

679

82歳

男

2021年6月24日

2021年7月6日

FC3661

2回目

心臓病、腎臓病、てんかん、甲状腺
機能低下症、肺気腫、心不全、抑う
つ状態、食欲低下
併用薬：ビソプロロール、シベノー
ル、チラーヂン、イーケプラ、エリ
発熱による、心免荷増大、心不全増
発熱
キュース、オランザピン
悪

採血

関連あり

有（元々消耗は
目立っていた）

γ

（〜12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（〜12/5）後に報
告された内容））

680

81歳

男

2021年6月9日

2021年6月24日

EY0779

1回目

接種後１日目に発熱，と同日に胸水も貯留．報告医から
は発熱による心負荷と記載あるが，発熱から胸水，心不
全のラグがないことから主たる要因とは判断できない．２１
年１月から著しい高CRPであり２-３で遷延している．記載
には「感染の増悪」との記載があるが，ベースに感染が
あったのであれば，それによる発熱や胸水なども考慮に
いれる必要がある．

γ

※〜6/10から変更なし。

腎不全（2016/3/29から）、維持透
析、糖尿病、高血圧、弓部大動脈瘤
（2016/3から）、肺炎
脳出血

脳出血

頭部CT

評価不能

有（末期腎不全
（血液透析））

γ

不明

γ

基礎疾患多く、情報不足
※〜6/10から変更なし。

接種後１日目に発熱，と同日に胸水も貯留．報告医から
は発熱による心負荷と記載あるが，発熱から胸水，心不
全のラグがないことから主たる要因とは判断できない．２１
年１月から著しい高CRPであり２-３で遷延している．記載
には「感染の増悪」との記載があるが，ベースに感染が
あったのであれば，それによる発熱や胸水なども考慮に
いれる必要がある．

-

※〜7/8から変更なし。

γ

基礎疾患多く、情報不足
-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜8/4の情報に基づく）

681

90歳

女

2021年6月（日付
2021年6月17日
不明）

不明

不明

不明
→EY5420

682

81歳

女

2021年6月15日

2021年6月17日

(〜1/21の
情報に基
づく（集計・ 1回目
専門家評
価対象期
間（〜1/2）
後に報告さ
れた内容）)

アルツハイマー型認知症

膵がん、肺転移、膵頭十二指腸切
除術後。以前より両下肢浮腫あり。
1回目接種翌日から発熱と両下肢
の熱感、発赤、疼痛が出現。症状は
急速に増悪し、徐々に下肢末端の
色調変化、水疱破裂が出現。抗菌
薬投与されるも、血圧低下、呼吸減
弱し、6/17死去。両下腿の水疱破
裂
接種2週間以内に薬（詳細不明）の
服用あり。併用薬は、リパクレオン、
カロナール、ベルソムラ、ロゼレム、
ラグノスNF、デカドロン、アミティー
ザ、タケキャブ、フロセミド、オキシコ
ドン徐放剤、ツムラ五苓散。アレル
ギー歴はなし。

肺塞栓症の疑い

肺塞栓症

胸部CT、血液検
不明
査

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

血栓症
不明
→評価不能

不明
→血栓症、両下肢蜂巣炎
不明

(〜1/21の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜1/2）後に報告
された内容）)

(〜1/21の情報
に基づく（集計・ 不明
専門家評価対
象期間（〜1/2）
後に報告された
内容）)

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

蜂巣炎

(〜1/21の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜1/2）後に報告
された内容）)

急性循環不全

683

66歳

男

2021年6月24日

2021年6月25日

FC3661

1回目

病歴：統合失調症、高血圧症、認知
症、脳梗塞、鎮静、血圧低下、睡眠
障害、尿路感染
併用薬：リスペリドン（リスパダー
ル）、エチゾラム（デパス）、ブロチゾ
虚血性腸炎疑い
ラム（レンドルミン）、アムロジピン、
ビソプロロール、フロセミド、ドキサ
ゾシン、抑肝散（接種2週間以内）

循環虚脱

虚血性大腸炎

不明

不明

（〜1/21の情報に基づく）
消化管出血
胃腸出血
（〜1/21の情報に基づく）

89

不明

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。