Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

不明（肺炎）
1093

1094

64歳

70歳

男

男

2021年7月28日

不明

2021年8月9日

2021年8月21日

不明

不明

2回目

2回目

高血圧、心拡大、脂質異常が健康
診断で指摘されるが、医療介入は
なかった。

8月14日に転倒してから右手以外は
動かなくなり、呂律も回っていなかっ
たが受診せず、21日に救急搬送さ
れた。

※死亡時画像診断（CT)にて両側肺
不明
の肺側半分がすりガラス影になって
いたが、直接死因とするには至らな
かった。

死亡時画像診断
不明
（CT）

不明

不明

不明

有（くも膜下出
血、硬膜外血
腫）

γ

不明

γ

不明

評価不能

（〜12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（〜12/5）後に報
告された内容））

1095

72歳

男

2021年7月中旬

2021年8月24日

不明

2回目

急性心筋梗塞
不明
→2回目接種約1か月後、胸痛の自
覚を伴う急性心筋梗塞があり、救急 急性心不全
要請。
（〜12/3の情報に基づく）

1096

1097

90歳

57歳

女

男

2021年6月28日

2021年7月6日

2021年8月19日

2021年7月11日

不明

不明

2回目

1回目

不明

不明

冠動脈造影(主幹
部から左前下行
枝の閉塞あり)

肺水腫

肺水腫

（〜10/1の情報に
基づく）

心原性ショック

心原性ショック

不明

不明

不明

評価不能

1098

49歳

女

2021年8月10日

2021年8月15日

EY0572

2回目

評価不能

高血圧性心疾患
解剖

1099
※No.831と
同一症例に 81歳
つき、No.831
に統合。

女

2021年6月9日

2021年7月4日

FA5765

1回目

経過の情報が不足しており、評価できない。
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

経過の情報が不足しており、評価できない。
※〜7/8から変更なし。

ワクチン接種からかなりの時間が経過しており、関連性は
極めて低いが、完全に否定はできない。

γ

関連なし

不明

γ

有（高血圧性心
疾患）

γ

有（肺炎）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。
（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

ワクチン接種からかなりの時間が経過しており、関連性は
極めて低いが、完全に否定はできない。
※〜7/8から変更なし。

γ
γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。
（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

不明
→死亡時画像診
断（CT）（肺野に
浸潤影）
肺炎

（〜12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（〜12/5）後に報
告された内容））
2型糖尿病、高血圧、上肢動脈閉塞
後遺症加療中、逆流性食道炎
（2017/3/16から）
併用薬：アムロジピン（高血圧用、
2016/9/23から）、アジルバ（高血圧
用）、アスピリン（上腕動脈閉塞
不明
用）、ラベプラゾールNA（逆流性食
道炎用、2017/3/16から）、ビフィズ
ス菌ラクティス（LAC-B）（2018/1/9
から）

※〜6/10から変更なし。

※〜6/10から変更なし。

急性心不全
統合失調症。亜昏迷、幻覚妄想状
態が繰り返されていた。摂食障害で
食事摂取も困難で胃瘻造設。
併用薬：クロルプロマジン370mg/
日、ハロペリドール100mg/日、ピベ
リデン4mg/日、ブロモクリプチン
15mg/日、フルニトラゼパム2mg/
日、プロチゾラム0.25mg/日、ニトラ 肺炎
ゼパム8mg/日、ピコスルファートナ
トリウム7.5mg/日、レボセチリジン
5mg/日

（コメント無し）

急性心筋梗塞

急性心不全

高血圧心疾患による急性虚血性心
不全（推定）

γ

不明

（〜12/24の情報 評価不能
に基づく（集計・専
門家評価対象期
間（〜12/5）後に
報告された内
容））

不明
→動脈造影(慢性
完全閉塞病変あ
り)、頭部CT
評価不能

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

有（心不全）

（〜10/1の情報に
基づく）

（〜10/1の情報に基づく）

1100

1101

1102

91歳

73歳

58歳

女

女

男

2021年6月16日

2021年8月3日

2021年8月14日

2021年8月20日

2021年8月6日

2021年8月14日

FA2453

EY0572

不明

2回目

1回目

2回目

無

高血圧

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

評価不能

不明

不明

有（詳細不明）

不明

不明

γ

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

患者背景や経過、死因に関する情報は得られておらず、
ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※〜6/10から変更なし。

143

γ

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

患者背景や経過、死因に関する情報は得られておらず、
ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。