Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1197
→報告者に
より取り下げ
（転帰の訂 85歳
正（「死亡」
から「回復」
に訂正））

女

2021年6月12日

2021年6月23日

1198

女

2021年8月20日

不明（2021年8月
不明
24日以降）

42歳

FA4597

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

1回目

他院での接種のため予診票の内容
は不明
心不全増悪の疑い
副作用歴：不明(カルテに記載なし)
服薬歴：イグザレルト・テラムロなど

心不全

不明

評価不能

有（心肺停止に
て救急搬送され
たため、紹介状
など無し。その
ため既往歴も不
明であり、他疾
患が要因かどう
か評価不能。）

不明

高血圧症、高コレステロール血症、
頭蓋内出血
肥満

頭蓋内出血

不明

関連なし

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

患者背景や経過の詳細は不明であり、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※〜6/10から変更なし。

1199

75歳又
は76歳

女

2021年6月3日

不明

不明

1回目

不明

不明

不明

不明

不明

不明

γ

患者背景や経過の詳細は不明であり、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。

女

1201

女

1202

1203

55歳

85歳

79歳

女

女

2021年8月2日

2021年8月3日

2021年5月29日

2021年9月10日

2021年8月18日

不明

2021年6月7日

2021年9月12日

EY0573

不明

FA2453

FF5357

2回目

2回目

1回目

1回目

2021/7/12に1回目のワクチン接種 多発性腫瘍塞栓症
（ロット番号FC5947）
8月3日午後より呼吸苦あり、4日の
朝に救急搬送。
多臓器不全
強迫性障害
併用薬：アナフラニール
8月24日に左上肢浮腫と軽度の赤
みが出現し、9月7日に受診。10日の 不明（左腋窩〜鎖骨下静脈血栓）
精査で深部静脈血栓症はないが左
腋窩静脈血栓、腎機能低下及び凝
固異常あり。
急性骨髄性白血病の疑い
高血圧にて治療
6月1日に右後頭葉出血で入院し、2
日に白血球増多と末梢血の芽球を
認めた。
播種性血管内凝固症候群

血管性認知症、
（2020/4/6〜）脳挫傷、小脳出血、
妄想、易怒性、鼓腸、不眠、逆流性
食道炎
アレルギーなし
1か月以内のワクチン接種なし
内服：イーケプラ、オランザピン
不明
（2020/7/23〜）、バルプロ酸
（2020/8/19〜）、ガスコン
（2020/8/19〜）、ロゼレム、ランソプ
ラゾール

腫瘍性塞栓症

多臓器機能不全症候群

腋窩静脈血栓症

鎖骨下静脈血栓症

解剖、心エコー
(著明な右心負荷
あり)、造影CT、 関連なし
心筋生検(心筋炎
は否定)

無

エコー、胸部造影
CT(左腋窩〜鎖骨 不明
下静脈血栓あり)

不明

γ

γ

γ

血液検査

評価不能

有（急性骨髄性
白血病）

γ

有（虚血性心疾
患や致死性不
整脈などの可能
性は否定できな
い）

γ

不明

γ

播種性血管内凝固

死亡時画像診断
(胸部CTで冠動脈
評価不能
の石灰化変化が
強い)

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

患者背景や経過の詳細は不明であり、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。

-

-

-

-

静脈血栓症の原因精査結果や死亡に至った経過の詳細
は得られておらず、ワクチン接種と死亡の因果関係は評
価できない。
-

-

患者背景や経過の詳細は不明であり、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。

※〜7/8から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報に基づく）

肝不全

1204

89歳

女

2021年8月31日

2021年9月15日

不明

1回目

脳梗塞、狭心症、心不全
併用薬：リクシアナ、チラージン、ビ
ソプロロール、ラシックス、エリ
肝不全・乳酸アシドーシスと診断。
キュース、スピロノラクトン、クロピド 最終的に消化管出血で死亡。
グレル、ダイアート
アレルギー歴なし
（〜11/12の情報に基づく）

乳酸アシドーシス

不明
不明
→腹部CT、血液
→評価不能
検査
（〜11/12の情
（〜11/12の情報
報に基づく）
に基づく）

患者背景や経過の詳細は得られておらず、ワクチン接種
と死亡の因果関係は評価できない。

γ

※〜6/10から変更なし。

患者背景や経過の詳細は得られておらず、ワクチン接種
と死亡の因果関係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。

（〜12/3の情報に基づく）

胃腸出血

高血圧症
1205

53歳

男

2021年8月末

2021年9月20日

不明

2回目

※他要因の可能性の有無の項に、
「高血圧症」と記載あり。

急性大動脈解離

大動脈解離

CT

評価不能

157

有（高血圧症）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

症例No

※〜7/8から変更なし。

※〜6/10から変更なし。

急性骨髄性白血病

不明

静脈血栓症の原因精査結果や死亡に至った経過の詳細
は得られておらず、ワクチン接種と死亡の因果関係は評
価できない。

資料番号

※〜7/8から変更なし。

※〜6/10から変更なし。

1200
→報告者に 61歳
より取り下げ

評価に用いた報告内容
コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。