Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

823

824

82歳

93歳

男

女

2021年5月22日

2021年6月19日

2021年6月1日

2021年7月2日

EY4834

不明

1回目

2回目

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

高血圧、脳出血、COPD（慢性閉塞
性肺疾患）、脂質異常症、高尿酸血
漿、右上腕麻痺、頸椎オペ歴あり
併用薬：クロナゼパム（リボトリー
ル）、アムロジピンベシル酸塩（アム
誤嚥性肺炎及び発熱（39.1度）
ロジピン）、アロピリノール（ザイロ
リック）、フェノフィブラート（リピデ
ル）、フロセミド（ラシックス）、グリチ
ルリジン酸、アンモニウム塩（グリチ
ロン）

誤嚥性肺炎

不明（入院したこともなく丈夫）

急性心筋梗塞

急性心筋梗塞

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

不明

不明

関連あり

不明

無

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

患者背景や経過の詳細が不明であり、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。
-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

糖尿病、心筋梗塞

825

56歳

男

2021年6月30日

2021年7月5日

FC3661

1回目

併用薬：フェロミア、タリオンＯＤ、マ
イスリー、モンテルカストＯＤ、ミカム
脳出血
ロ、バイアスピリン、パリエット、カル
ベジロール、リピトール

脳出血

不明

評価不能

不明

γ

患者背景や経過の詳細が不明であり、ワクチン接種と死
亡の因果関係は評価できない。

γ

※〜6/10から変更なし。

※〜7/8から変更なし。

（〜9/10の情報に基づく）
肺高血圧症、PTCA（経皮的冠動脈
形成）、頸部大動脈瘤、腹部大動脈
瘤手術
不明
→入浴中の溺死
（〜8/25の （〜8/25の ※他要因の可能性の有無の欄に、
情報に基 情報に基 糖尿病と記載あり
（〜8/25の情報に基づく）
づく）
づく）
（〜8/25の情報に基づく）
不明
不明
→FC8736 →1回目
826

827

90歳

89歳

男

男

2021年7月3日

2021年7月7日

2021年7月6日

2021年7月9日

FC3661

2回目

慢性心不全、高血圧症、肺炎
寝たきりで胃婁も出来ない状態で
あった。高血圧症の治療も行ってい
ない。直近の血圧値は160/80-PHg
程度。
併用薬：メロペン点滴用バイアル
慢性心不全の急性増悪
0.5g（2021/6/23から6/27）、ミノサイ
クリン塩酸塩輸液100mg
（2021/6/24から6/27）

不明
→評価不能
溺死

CT
（〜8/25の情報
に基づく）

状態悪化

不明

評価不能

不明
→有（肺高血圧
症、経皮的冠動
脈形成術、腹部
大動脈瘤手術）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜8/25の情報
に基づく）

有（寿命）

γ

接種不適当者に該当するのではないか、と考えました。
※〜6/10から変更なし。

γ

接種不適当者に該当するのではないか、と考えました。
※〜7/8から変更なし。

（〜10/22の情報に基づく）

828

829

830

78歳

成人

68歳

男

男

男

2021年7月3日

2021年7月1日

2021年7月4日

2021年7月5日

不明

2回目

2021年7月（日付
不明、ワクチン接 FC5947
種5日目）

1回目

2021年7月5日

不明

不明

81歳

女
※12月3日
No.1099と統合。

※12月3日
No.1099と統合。

※12月3日
No.1099と
統合。

自殺既遂

不明

不明

不明

不明

不明

評価不能

不明

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

死因を検討するための情報は得られておらず、ワクチン
接種と死亡の因果関係は評価できない。

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

不明
2021年6月8日
2021年6月28日
→FA5765
→2021年6月9日 →2021年7月4日
831

糖尿病、高血圧症
併用薬：グリベンクラミド（オイグルコ
ン、錠剤、1.25mg/日）、シタグリプチ
自殺
ンリン酸塩水和物（グラクティブ、錠
剤、50mg/日）、アムロジピンベシル
酸塩（アムロジン、錠剤、5mg/日）

1回目

高血圧、2型糖尿病

不明（心臓死と判定）

基礎疾患：糖尿病、高血圧、上肢動
脈閉塞後遺症加療中、逆流性食道
炎（2017/3/16から）
併用薬：アムロジピン（高血圧用、
2016/9/23から）、アジルバ（高血圧
用）、アスピリン（上腕動脈閉塞
心肺停止
用）、ラベプラゾールNA（逆流性食
道炎用、2017/3/16から）、ビフィズ
ス菌ラクティス（LAC-B）（2018/1/9
から）

心臓死

心肺停止

画像診断

評価不能

不明
→動脈造影(慢性 不明
完全閉塞病変あ →評価不能
り)、頭部CT
※12月3日
※12月3日
No.1099と統合。
No.1099と統合。

※12月3日No.1099と統合。

109

不明

不明
→有（心不全）
※12月3日
No.1099と統合。

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

死因を検討するための情報は得られておらず、ワクチン
接種と死亡の因果関係は評価できない。
※〜7/8から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。