Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1357

38歳

男

不明

不明（接種翌日） 不明

2回目

基礎疾患がなくて、健康で、他の病
歴もなし。
2回目接種2時間後に体が急に悪く
なって翌日亡くなった。
不明

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明

不明

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

※患者の知人からの報告内容に基
づく。

1358

84歳

女

2021年6月（日付
2021年11月17日 不明
不明）

2回目

予診票での留意点は不明
2回目接種約5か月後、吐血、ショッ
クバイタルにて来院。輸液、輸血、
出血性ショック
昇圧剤を使用したが、心肺停止状
態となり出血性ショックによる死亡と
判断された。

出血性ショック

不明

評価不能

不明

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

椎骨動脈解離

1359

56歳

男

2021年10月24日 2021年10月26日 不明

2回目

高血圧（伝聞情報）、胆石（胆のう摘
出後）、十二指腸潰瘍
2回目接種翌朝38.9度、接種2日後
朝38度の発熱。夜帰宅した際に、体
調不良を訴えたとのこと。帰宅約10 左椎骨動脈解離によるくも膜下出血
分後に意識がない状態で発見さ
れ、救急搬送された。

解剖（左椎骨動脈
解離によるくも膜
下出血。その他
心肥大あり。組織 評価不能
学的に一部の心
筋間質にリンパ球
浸潤を認めた。）

有（高血圧を指
摘されたことが
あったらしい（伝
聞））

γ

有（片腎でもとも
と腎機能悪く
(cre1.5程度）、
脱水などの要因
もあったかもし
れない）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜1/21の情報に基づく）
くも膜下出血

1360

83歳

男

2021年7月31日

2021年10月26日 FC5295

2回目

2021年7月1日、1回目接種（コミナ
ティ筋注、FA5765）。
病歴：腎がん（平成20年に右腎癌で
摘出手術を施行された。）、脱水、糖
尿病、高脂血症、高血圧
併用薬：ネシーナ、カデュエット、ア
ジルバ
急性腎不全
8月下旬より食欲不振をみとめ、8月
30日に胸痛で救急受診。二段脈で
他の医療機関に救急搬送された。

血液検査
（BUN81.8/cre9.7
/K5.4mEq/L）
急性腎障害

（〜12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（〜12/5）後に報
告された内容）

1361
→報告者に
より取り下げ
（転帰の訂 69歳
正（「死亡」
から「回復」
に訂正））

男

2021年7月3日

不明

FA7338

2回目

血液サラサラにする薬を内服。以
前、インフルエンザワクチンで気分
不良。
基礎疾患：高血圧症、発作性心房
細動、バセドウ病。1回目接種の1か
月前からの胸痛発作を自覚。
ＳＴ上昇型急性心筋梗塞
1回目接種（6/12）翌日、胸部絞扼
感を自覚。改善なく救急要請され
た。冠動脈造影検査直後、心室細
動が出現。直流除細動及びステント
留置が施行された。6/19退院。7/3
2回目接種。不明日に死亡。

急性心筋梗塞

（〜12/24の情報 評価不能
に基づく（集計・専
門家評価対象期
間（〜12/5）後に
報告された内容）

心電図、心エ
コー、冠動脈造影 評価不能
検査

185

不明

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。