Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1638

83歳

女

2022年5月23日

2022年5月29日

FR4768

3回目

2021年10月18日１回目接種後に微
熱37.7℃、2021年11月８日2回目接
種時特記事項なし
病歴：原発性胆汁うっ滞性肝硬変、
腎機能低下、血栓治療、補酸素充
填、電解質調整、浮腫、利尿
併用薬：アミノレバン内服、ヘパリ
ン、ブドウ糖、ビタジェクト「ビタミン
NOS」、塩化ナトリウム、アスパラカ
リウム、フロセミド、ウルソデオキシ
コール酸、スピロノラクトン
3回目接種当日は特に問題無く経 肺炎、細菌性肺炎
過。接種翌日朝で38.6℃。左上腕注
射接種部位の痛みと嘔吐あり。その （〜8/5の情報に基づく）
後、発熱が続く。食事は普段より摂
取が減っていた。発熱に対し、解熱
剤使用。意識は清明。接種3日後、
肺炎（細菌性）を発現。接種4日後夕
方、SpO2低下。接種5日後、朝幾分
解熱も肺炎確認で抗生剤使用。喘
鳴もありβ刺激剤貼付。夕方より
SpO2低下。接種6日後未明、死亡確
認。

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

肺炎

不明

関連あり

不明

γ

（コメント無し）

γ

接種日以前の検診や内科受診などによる心電図など心
機能情報がのぞましい。

γ

（コメント無し）
資料1-2-2-1 19703
※〜7/8から変更なし。

細菌性肺炎

（〜8/5の情報に基づく）

1639

63歳

女

2022年4月21日

2022年4月22日

FR4768

3回目

予診票での留意点は詳細不明
病歴：双極性障害
併用薬：ベルソムラ、アーテン、ピー
ゼットシー、リーマス、コントミン、デ
パケンR、酸化マグネシウム、アミ
ティーザ
3回目接種当日夜の電話では｢特に
体調も悪くなってない｣。これ以降電
話に出ず。接種3日後にトイレで死
亡しているところを発見。接種翌日
午前頃の死亡と推定された。
接種4日後で、行政解剖。脂肪肝、
急性心機能不全
肝線維症あり。血中から向精神薬
が検出されるも微量であり、急死の
所見以外死因となる疾患、外因が
指摘できなかった。
状況からアナフィラキシーショックは
考えにくいが、心筋炎、心膜炎、血
栓症の所見は明らかでない。その
他明らかに死因と言える所見なし。

解剖、血液検査、
CT
急性心不全

（〜7/8の情報に
評価不能
基づく集計・専門
家評価対象期間
（〜6/12）後に報
告された内容））

（〜7/8の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜6/12）後に報告
された内容））

247

無（死因となる
病気、外因が指
摘できない）

γ

注2

コメント

死亡時の状況に関する情報がない。

資料1-2-2-1 19670