Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

24

44歳

女

2021年4月21日

2021年4月25日

ER7449

1回目

無

くも膜下出血

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

くも膜下出血

不明

評価不能

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有（くも膜下出
血）

γ

無

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

統合失調症

25

70歳

男

2021年4月22日

2021年4月28日

ET9480

1回目

併用薬：オランザピン（ジプレキ
サ）、ビペリデン塩酸塩（アキネト
ン）、ロラゼパム、ジアゼパム、麻子
仁丸、ファモチジン、酸化マグネシウ 不明
ム、カルボシステイン、メチルコバラ
ミン（メコバラミン）（ワクチン接種前2
週間以内）。

不明

不明

評価不能

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜6/23の情報に基づく）

病歴は仙骨部褥瘡（罹患中）、脳出
血（2019年9月26日から2019年10月
15日まで）、症候性てんかん（2019
年11月18日から罹患中）、心房細動
（罹患中）、要介護状態、便秘症。
26

92歳

女

2021年4月26日

2021年4月28日

ER9480

1回目
併用薬は、下肢浮腫にフロセミド、
スピロノラクトン、症候性てんかんに
イーケプラ、心房細動にワソラン、
便秘症に酸化マグネシウム。
（〜6/9の情報に基づく）

27

28

29

91歳

40歳

26歳

女

女

男

2021年4月27日

不明

2021年4月28日

2021年4月27日

2021年4月26日

2021年5月3日

ET9096

不明

不明

1回目

不明

1回目

老衰、急性腎不全
（〜6/9の情報に基づく）

アルツハイマー型認知症、慢性心
無呼吸
不全・陳旧性心筋梗塞（3年以上
前）、胆のうドレナージ術後（2021年
1月）の既往歴あるも、接種当日の
朝の食事は全量摂取するなど著変
心肺停止
なし。

不明

心肺停止

片頭痛
心肺停止
併用薬：ベンゾジアゼピン系睡眠薬

急性心筋梗塞

30

93歳

女

2021年4月22日

2021年4月26日

ET9096

1回目

関節リウマチ、深部静脈血栓症（抗
急性心不全
凝固剤服用中）

急性腎障害

不明

評価不能

無呼吸
不明

関連あり

心肺停止

心肺停止

心肺停止

不明

不明

有（老衰）

γ

有（慢性心不
全、陳旧性心筋
梗塞の既往あ
り。ただし、接種
当日の朝まで体
調は良好であっ
た。）

γ

不明

γ

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

無

心電図、血液検
査

無

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

心肺停止が確認された時の状況が不明であり、血液検査
値等の情報もなく、死亡後に剖検も行われていないため、
死因を推定するための情報が著しく乏しい。

γ

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）

資料1-2-2-1 1923

※〜6/10から変更なし。

γ

接種日の記載なし。
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

接種日の記載なし。
-

-

-

-

基礎疾患の経過やその他のリスク因子に関する情報が不
足しており、心筋梗塞の発症や死亡とワクチン接種の因
果関係は評価できない。
-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

急性心筋梗塞

急性心不全

評価不能

γ

基礎疾患の経過やその他のリスク因子に関する情報が不
足しており、心筋梗塞の発症や死亡とワクチン接種の因
果関係は評価できない。
※〜6/10から変更なし。

呼吸不全
呼吸不全
（〜5/26の情報に基づく）

6

γ

注2

コメント

※〜7/8から変更なし。