Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等
（報告者による見解・考察等）

報告書上の記載

1636

80歳

男

不明

不明

不明

2回目

文献報告に基づく症例。
病歴：糖尿病、高血圧
左室造影（左室壁運動低下が認め
られた）、駆出率（33.7%）、心電図
（左脚前枝ブロックが認められた)、
病理学的検査（血性心嚢液貯留が
認められた。左室壁を中心として広
範囲に心筋細胞脱落、マクロファー
ジやTリンパ球の浸潤を認め、心筋
炎が考えられた）
SARS-CoV-2検査（陰性）
発熱、嘔吐を主訴に来院。炎症性
反応高値、凝固異常があった。重症
細菌感染症を疑って加療するも発
症後5日で死亡。

1637

53歳

男

2021年8月31日

2021年9月14日

不明

2回目

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容

心筋炎、ウイルス性心筋炎（一般的
なウイルス性心筋炎であった可能
性は否定できない。）、心不全
ウイルス性心筋炎
（〜7/8の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜6/12）後に報告
された内容））

解剖、左室造影、
心電図、SARSCoV-2検査、血液
検査、血液・尿培
養、心臓超音波
検査

不明

不明

γ

（コメント無し）

γ

追加情報による病状詳細確認が望まれる

γ

（〜7/8の情報に
基づく（集計・専門
家評価対象期間
（〜6/12）後に報
告された内容））

資料番号

症例No

（コメント無し）
資料1-2-2-1 19605
※〜7/8から変更なし。

心不全

胸水

胸水、肺炎、急性呼吸不全
（〜7/8の情報に基づく（集計・専門 肺炎
家評価対象期間（〜6/12）後に報告
された内容））

不明
→血液検査、尿 不明
検査、喀痰培養、 →評価不能
COVID-19 PCR
検査（陰性）
（〜7/8の情報
に基づく（集計・ 不明
（〜7/8の情報に 専門家評価対
基づく（集計・専門 象期間（〜
家評価対象期間 6/12）後に報告
（〜6/12）後に報 された内容））
告された内容））

急性呼吸不全

（〜7/8の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜6/12）後に報告
された内容））

246

γ

注2

コメント

心筋炎

（〜7/8の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜6/12）後に報告
された内容））
病歴、併用薬：報告なし
病歴：症候性てんかん、カルニチン
欠損症、慢性副鼻腔炎、通年性鼻
炎、便秘、低ナトリウム血症、甲状
腺機能低下、外傷性脳損傷、喉頭
摘出、慢性呼吸不全、誤嚥性肺炎
併用薬：バルプロ酸ナトリウム、カル
ボシステイン、ランソプラゾール、エ
ルカルチンFF、エリスロシン、フェキ
ソフェナジン、ピコスルファートナトリ
ウム、塩化ナトリウム、チラージンs
2021年8月10日に1回目、2021年8
月31日に2回目を接種した。その
後、胸水の増加が見られた。接種8
日目には頻脈、多呼吸、発熱を認
め、細菌性肺炎の疑いで抗生剤開
始。接種10日目には播種性血管内
凝固症候群になり、気管内や膀胱
内から出血を認めたため、抗生剤を
追加し、トロンボモジュリンα製剤を
投与したが、気管内からの出血が
続いた。2回目接種の14日後に死亡
した。

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

（コメント無し）

資料1-2-2-1 19596