Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1206

79歳

男

2021年6月（日付
2021年9月15日
不明）

不明

2021年7月18日

不明

2回目

不明

心停止

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

心停止

不明

評価不能

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

COPD
1207

1208

76歳

86歳

男

女

2021年5月29日

2021年9月19日

2021年6月7日

EW4811

2回目

1回目

※他要因の可能性の有無の項に、
「COPD」と記載あり。

不明

基礎疾患：高血圧症、脂質異常症、
脳梗塞後遺症、症候性てんかん、ア
ルツハイマー型認知症
服薬中の薬：アムロジピン、オルメ
サルタン、トリクロルメチアジト、ビソ
プロロール、ロスバスタチン、クロピ
ドグレル、フェブキソスタット、メマン
チン、イフェンプロジル、ファモチジ 心筋梗塞疑い
ン、シロスタゾール、レベチラセタム
過去の副作用歴：特になし
5月29日に全身倦怠感で入院し、翌
日退院。31日に再受診し、肺炎疑
い、鬱血性心不全の急性増悪、急
性心筋梗塞疑い、胸水貯留で入
院。

不明

心筋梗塞

心筋炎

不明
→FG0978
1209

27歳

男

2021年9月5日

2021年9月21日

（〜11/12
の情報に
基づく）

1回目

不明
併用薬：ネキシウム
劇症型心筋炎に伴う急性心不全。 急性心不全
9月17日より発熱、呼吸苦あり。悪 一般的なウイルス性心筋炎の可能
化し、21日に救急搬送。急性心不全 性もある。
による呼吸不全あり。
（〜4/13の情報に基づく）
ウイルス性心筋炎
（〜4/13の情報に基づく）

肺水腫

1210

84歳

男

2021年7月5日

2021年7月10日

EW0207

1回目

内服なし、IVH管理、肝細胞がん
TACE後再発(令和3年7月2日
PIVKA-Ⅱ11, 034ｍAU/ml)
7月6日から38℃以上の発熱を伴う
両側肺炎の診断。治療により、8日
は声掛けで頷くようになっていた。

肝細胞がん

不明

評価不能

心臓カテーテル
検査(右冠動脈、
左前下行枝の慢
性閉塞、左回旋
評価不能
枝に90%狭窄の冠
動脈重症3枝病変
あり、治療困難)、
血液検査

心エコー（左室壁
運動低下、左室
心筋浮腫様変
化）、血液検査、
COVID-19PCR検
査（陰性）、CT（両
側肺水腫（心不
全））、血液培養 評価不能
（2セット中1セット
でStaphylococcus
epidermidis (+)）、
心電図

有（COPD)

γ

有（陳旧性心筋
梗塞、うっ血性
心不全の急性
増悪）

γ

有（ウイルス性
心筋炎）

γ

有（細菌性肺炎
による心不全増
悪）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

基礎疾患や既往歴から、心筋梗塞発症のリスクは高かっ
たと推測される。ワクチン接種が経過に与えた影響は不
明である。

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

基礎疾患や既往歴から、心筋梗塞発症のリスクは高かっ
たと推測される。ワクチン接種が経過に与えた影響は不
明である。
-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

※〜7/8から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

ワクチン接種との因果関係は否定できないものの、年齢、
経過等を考慮すると、因果関係がある可能性は低いと考
えます。
-

-

※〜7/8から変更なし。

状態悪化

関連なし

ワクチン接種との因果関係は否定できないものの、年齢、
経過等を考慮すると、因果関係がある可能性は低いと考
えます。
※〜6/10から変更なし。

肺炎

158

γ

注2

コメント

（〜4/13の情報に
基づく）

聴診、レントゲン
等
肺炎

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

※〜7/8から変更なし。