Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

不明
→EY0583
1070

1071

54歳

73歳

男

女

2021年7月21日

2021年6月5日

2021年8月1日

（〜11/12
の情報に
基づく）

不明（接種の1週
不明
間以上後）

1回目

1回目

アレルギー歴なし

片頭痛

不明

大動脈解離

不明

大動脈解離

脳梗塞

不明
→FA5765
72歳
→71歳
1072

※1月21 女
日
No.1123
と統合。

2021年6月24日

2021年7月1日

頚動脈閉塞

（〜12/3の
情報に基
づく（集計・
2回目
専門家評
価対象期
間（〜
11/14）後
に報告され
た内容））

高血圧
併用薬：ベニジピン塩酸塩錠、ドキ
サゾシン錠
6月284日に入院した。
アレルギー歴なし
※1月21日No.1123と統合。

脳梗塞、頸動脈閉塞、脳ヘルニア、
血小板減少症を伴う血栓症
（〜12/3の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜11/14）後に報
告された内容））
脳ヘルニア

血小板減少症を伴う血栓症

解剖

評価不能

不明

評価不能

不明
→血液検査（血小
板数14.7×10
4/uL（正常範囲：
15.8-34.8）、FDP
定量11.5ug/mL
（正常範囲：5未
満）、D-ダイマー
3.3ug/mL（正常範
囲：1以下））、頚
部超音波検査（血
栓・塞栓症の所
見：あり、結果：左
CCA拡張期血流
なし）、頭部CT
評価不能
（血栓・塞栓症の
所見：あり、造影
剤の使用：不明、
結果：テント上脳
梗塞、テント上皮
質脳梗塞）、頭部
MRIを実施（血栓・
塞栓症の所見：あ
り、造影剤の使
用：不明、結果：
頭蓋内主幹動脈
閉塞）。

不明

不明

不明

γ

γ

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

高血圧以外の基礎疾患は報告されておらず、 健康で
あった とのみ記載されているが、発症前の内頚動脈狭窄
や心原性脳塞栓症のリスク因子の有無は不明。広範な脳
梗塞が原因で死亡に至ったと考えられるが、ワクチン接種
が経過に与えた影響は評価不能である。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

高血圧以外の基礎疾患は報告されておらず、 健康で
あった とのみ記載されているが、発症前の内頚動脈狭窄
や心原性脳塞栓症のリスク因子の有無は不明。広範な脳
梗塞が原因で死亡に至ったと考えられるが、ワクチン接種 が経過に与えた影響は評価不能である。

-

※〜7/8から変更なし。

（〜12/3の情報に
基づく）

1073

68歳

女

2021年7月13日

2021年7月26日

EY0572

1回目

肺がん、高血圧、下肢静脈瘤、高尿
酸血症
併用薬：コニール、ユリノーム
大動脈解離
アレルギー歴なし

不明
→評価不能
大動脈解離

不明

不明
（〜11/12の情
報に基づく）

（〜11/12の情報に基づく）

1074

93歳

男

2021年6月3日

不明
→2021年7月26
日

不明
→EY0779

（〜9/10の
（〜9/10の情報に 情報に基
基づく）
づく）

1回目

認知症、肺炎、心筋梗塞（陳旧性）
で入院中。
併用薬：抑肝散、アスピリン、クエチ
アピン、ニフェジピン、マグミット
不明
6月4日にDIC、呼吸不全が出現。

不明

血液検査、CT

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

発熱、悪寒、食欲不振はワクチン接種によるものと判断さ
れるが、他は誤嚥性肺炎によるものと推察される。

γ

γ

※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
-

-

-

-

肺血栓塞栓症と診断する根拠に乏しく、突然死に至る可
能性のある、その他の原因に関する検討の有無は不明で
ある。ワクチン接種と死亡の因果関係は評価不能である。 -

-

※〜7/8から変更なし。

発熱、悪寒、食欲不振はワクチン接種によるものと判断さ
れるが、他は誤嚥性肺炎によるものと推察される。
※〜7/8から変更なし。

（〜9/10の情報に基づく）

肺血栓塞栓症

1075

1076

70歳

62歳

女

男

2021年7月5日

2021年8月17日

2021年7月20日

2021年8月18日

EY5423

FE8206

2回目

1回目

糖尿病、変形性膝関節症

基礎疾患：アルコール性非代償性
肝硬変、肝不全、慢性腎不全、膿
胸、誤嚥性肺炎
7月14日より入院中。

肺塞栓症
※「血栓症（血栓塞栓症を含む。）
（血小板減少症を伴うものに限
る。）」疑いとして報告。MedDRAの
用語追加に伴い、死因に「血小板減
少症を伴う血栓症」を追加（12/3（集
計・専門家評価対象期間（〜11/14） 血小板減少症を伴う血栓症
後）)。

血液検査（D-ダイ
マー上昇）、心エ
コー（右心負荷所
見あり）
評価不能

基礎疾患の悪化

不明

状態悪化

無

γ

（〜9/10の情報に
基づく）

肺血栓塞栓症と診断する根拠に乏しく、突然死に至る可
能性のある、その他の原因に関する検討の有無は不明で
ある。ワクチン接種と死亡の因果関係は評価不能である。

γ

※〜6/10から変更なし。

関連なし

（〜9/10の情報に基づく）

140

有（基礎疾患の
悪化）

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

※〜7/8から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

-