Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

FA5295
→FC5295
875

87歳

女

2021年6月15日

2021年6月25日

（〜8/25の
情報に基
づく）

1回目

予後１年程度と考えられていた。大
動脈弁狭窄症（重症）、心不全、心
房細動、便秘
併用薬：心不全に対してアゾセミド、
スピロノラクトン、心房細動に対して
循環器疾患（不詳）
エリキュース、リーバクト、便秘に対
してアミティーザ
アレルギー歴はなし。

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明
→評価不能
心血管障害

不明

不明
（〜10/1の情報
に基づく）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

876

85歳

女

2021年7月13日

2021年7月13日

FC5947

進行性核上性麻痺（15年間加療
中）、症状は末期的状態。2011年に
は車いす生活。2017年から床上生
活。2019年以降は四肢屈曲拘縮
（体位変換は全介助が必要）、発語
できず、嚥下困難（経口摂取は介助
1回目
が必要）、低アルブミン、浮腫、皮下
→2回目
出血斑。アレルギー疾患、副作用の
既往なし。
（〜10/1の 併用薬：抗パーキンソン薬、下剤、
情報に基 降圧剤
づく）
併用薬：ドパコール配合錠100 1.5
錠、ピコスルファートナトリウム 3
錠、アロチノロール5mg 0.5錠
要介護度：5、ADL自立度：C-2

不明
→末期的状態であった進行性核上
麻痺を伴う心肺停止
状態悪化

不明
→評価不能
不明

不明
※10/22 No.907
と統合。

※10/22 No.907と統合。

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）
※10/22 No.907と統合。

877

878

879

80歳

80歳

86歳

女

男

男

2021年6月14日

2021年7月1日

2021年6月18日

2021年7月2日

2021年7月7日

2021年7月6日

EY5422

EW0203

不明

2回目

2回目

不明

脳梗塞（2016年から）、高脂血症、
高血圧
心筋炎
バファリンでショックを起こしたことあ
り。
併用薬：アスピリン、ランソプラゾー
ル(タケルダ)、オルメサルタン、メド
キソミル (オルメテック)、ロスバスタ
チンカルシウム(クレストール)、アセ 心原性ショック
トアミノフェン (カロナール)

高血圧症、高脂血症、血小板減少
症(血小板は10, 000ぐらい)、貧血

不明

高血圧症、脂質異常症、高尿酸血
症
併用薬：アムロジピン、プラバスタチ
ン、アルプリノール、ブロチゾラム
不明
（接種後の2週間以内）

心筋炎

心原性ショック

不明

不明

不明
不明
→心電図、心エ
→評価不能
コー、冠動脈造影
（〜10/１の情報
に基づく）

不明

不明

血液検査、尿検
査

不明

（〜10/1の情報
に基づく）

不明

不明

不明

γ

γ

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

γ

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

880

90歳

女

2021年6月29日

2021年7月12日

EY3860

2回目

薬疹の既往（2014/3から、原因は不
明）、高血圧症（2008/2/2から）
併用薬：レザルタス配合錠（高血圧
不明
症のため、2021/6/8から7/8まで）

不明
→評価不能
不明

不明

（〜10/1の情報に基づく）

881

882

883

79歳

84歳

87歳

男

男

女

2021年7月8日

2021年7月4日

2021年6月29日

2021年7月9日

2021年7月7日

2021年7月3日

FA5765

EY3860

不明

1回目

1回目

2回目

不明
（〜10/1の情報
に基づく）

統合失調症、高血圧、糖尿病
併用薬（接種2週間以内）：ミルタザ
ピン、フルニトラゼパム、レボメプロ
マジン(ヒルナミン)、ゾルピデム石酸
不明
塩(マイスリー)、アリピプラゾール、
アムロジピン、テルミサルタン、ルビ
プロストン(アミティーザ)
アレルギー歴はなし。

不明

進行した肺がん
アレルギー歴はなし。

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎

動脈血栓症、巨大腎嚢胞、高血圧
併用薬：シロスタゾール

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

不明

115

不明

不明

不明

γ

γ

γ
γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。
（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

γ

γ
γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。

（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。
（コメント無し）
※〜7/8から変更なし。