Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

614

74歳

女

2021年6月24日

2021年6月27日

FA5765

1回目

関節リウマチ（2000/08から継続
中）、高血圧（2019/10/10から継続
中）、高コレステロール血症
（2019/10/10から継続中）、続発性
副腎機能不全（2019/07/06から継
続中）、痛み（継続中）、逆流性食道
炎（継続中）、不眠症（継続中）
併用薬：メトトレキサート
(2008/08/11から2021/06/24まで)、
フォリアミン（2008/08/11から
2021/06/24まで）、アムロジピン(5)、
急性心筋梗塞
ゼジーア(2019/10/10から
2021/06/24まで)、ワントラム
（2019/08/05から2021/06/24ま
で）、ランソプラゾール（2019/01/17
から2021/06/24まで）、ゾルピデム
（2019/08/05から2021/06/24ま
で）、ジクロフェナク(2019/10/19から
2021/06/24まで)、ステロイド（ワク
チン接種前は休薬）

専門家による評価【令和4年7月8日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

急性心筋梗塞

不明

評価不能

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

専門家による評価【令和4年8月5日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報に基づく）

615

72歳

女

2021年5月29日

2021年6月7日

EW4811

1回目

血がとまりにくい病気（血小板減少
性紫斑病）、統合失調症、また気分
安定、便秘、不眠、関節痛を含ん
だ。
事象発現前の2週間以内の併用薬
は、気分安定に対してリーマス、便
秘に対して酸化マグネシウム、不眠
に対してニトラゼパム。また、6ヶ月
前から開始したスチックゼノール、ケ
トプロフェンテープも報告された。
虚血性心疾患
1回目接種約5日後、摂氏37度台の
発熱と胸の痛みが発現し、バファリ
ンを内服。接種７日後、医師から、
基礎疾患があるため、内科を受診
するよう勧められた。接種9日後朝
食欲がなく、午後に倒れているとこ
ろを発見された。

心筋虚血

不明

関連あり

有（基礎疾患の
影響）

γ

胸背部痛の訴えがあったことから虚血性心疾患が疑われ
ているが、胸痛発現時の検査所見は得られておらず、剖
検の有無も確認出来ていない。診断根拠に乏しく、ワクチ
ン接種と死亡の因果関係も評価不能である。

γ

※〜6/10から変更なし。

胸背部痛の訴えがあったことから虚血性心疾患が疑われ
ているが、胸痛発現時の検査所見は得られておらず、剖
検の有無も確認出来ていない。診断根拠に乏しく、ワクチ
ン接種と死亡の因果関係も評価不能である。

-

※〜7/8から変更なし。

（〜11/12の情報に基づく）

616

85歳

男

2021年6月7日

2021年6月29日

FA4597

1回目

冠動脈ステント8ヶ所、糖尿病、糖尿
病性腎症、肺気腫、肝臓病（肝機能
障害、肝臓がん）、慢性腎臓病、虚
血性心疾患

急性心筋梗塞

急性心筋梗塞
心電図

評価不能

有（虚血性心疾
患）

γ

無

γ

（コメント無し）
※〜6/10から変更なし。

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

※〜7/8から変更なし。

（〜8/4の情報に基づく）
誤嚥性肺炎

617

80歳

男

2021年6月16日

2021年6月30日

FA5765

2回目

誤嚥性肺炎

大動脈弁置換術（平成28年4月4
日）、2型糖尿病、新型コロナワクチ
ブドウ球菌性菌血症
ン1回目接種（5月26日10時30分、コ
ミナティ筋注、EY5420、ファイザー）
併用薬：サムスカOD、アーチスト、
黄色ブドウ球菌菌血症として加療。
ワーファリンK、セララ、パリエット、
脳出血を併発し死亡。
ダイアート、オングリザ、シェアポス
ト、バイアスピリン
アレルギー歴はなし。
脳出血

不明

評価不能

（〜10/1の情報に基づく）

81

基礎疾患あり、情報不足
※〜6/10から変更なし。

γ

注2

コメント

基礎疾患あり、情報不足
※〜7/8から変更なし。