包括同意（例示）

歯学生の臨床実習へのご協力のお願い
●●大学病院では、診療に加えて、優れた医療人を育成するための教育を行っております。臨床実
習では全国共通の臨床能力試験＊に合格した歯学生が、指導教員(歯科医師)による指導・管理のもとに、お話
をうかがったり、口の中の診察や治療などの歯科医療行為を行わせていただくことがあります。
＊全国共通の臨床能力試験：公益社団法人医療系大学間共用試験実施評価機構が実施する診療参加型臨床実習
前客観的臨床能力試験
以上の状況をご理解いただき、臨床実習へのご協力をお願い申し上げます。ご協力いただける場合
は、下記にご署名をお願いいたします。ご協力いただけない場合でも、診療上の不利益は一切ござい
ません。また、この同意はいつでも撤回できます。
□

同意します

20

年

□ 同意しません

月

日

患者署名（氏 名）：
保護者署名（未成年者の場合）：

説明担当歯科医師署名：
●●大学病院長：
●●大学歯学部長/●●歯科大学長：

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