（医療機関調査票）

≪（３）訪問栄養食事指導の状況≫
①訪問栄養食事指導を行う体制の整備状況について、該当するものを１つお選びください。
1. 整備した
2. 準備中
3. 整備する予定はない
【上記①で「1.整備した」又は「2.準備中」を選択した場合】
②対応する管理栄養士として該当するものをお選びください。 ※○はいくつでも
1. 自院の管理栄養士 2. 他の医療機関の管理栄養士 3. 栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションの管理栄養士
【すべての施設にお伺いします】
③令和６年６月～11月の６か月間の貴施設における在宅患者訪問栄養食事指導料（診療報酬）及び管理栄養士が行
う居宅療養管理指導費（介護報酬）について、単一建物診療患者数別の算定回数（延べ）をお答えください。
単一建物診療患者数
1人
2～9人
10 人以上
1）在宅患者訪問栄養食事指導料１
回
回
回
2）在宅患者訪問栄養食事指導料２
回
回
回
3) 管理栄養士が行う居宅療養管理指導費（Ⅰ）
回
回
回
4) 管理栄養士が行う居宅療養管理指導費（Ⅱ）
回
回
回
【③の算定回数が0回の場合】
③-1 訪問栄養食事指導を実施していない理由として、あてはまるものに○をつけてください。※○はいくつでも
1. 算定対象となる患者（特別食の提供や栄養管理の必要性が認められる患者）がいない
2. 自院の管理栄養士は、院内業務が多忙で訪問栄養食事指導を行う余裕がない
3. 自院の管理栄養士が訪問栄養食事指導を行うための人材育成・教育体制がない
4. 自院に管理栄養士がいない
5. 他の医療機関や栄養士会が運営する栄養ケア・ステーションの管理栄養士への依頼手続きが煩雑である
6. 地域に連携できる管理栄養士がいない
7. 連携できる管理栄養士がどこにいるかわからない
8. その他（
）

≪（４）訪問看護の状況≫
④令和６年11月の１か月間における、以下の算定実人数、算定回数をお
答えください。
令和６年11月
a） 在宅患者訪問看護・指導料
b） 同一建物居住者訪問看護・指導料
c） 精神科訪問看護・指導料

算定実人数

算定回数
人
人
人

回
回
回

７．貴施設における、緩和ケアの実施状況等についてお伺いします。
①貴施設では、在宅がん医療総合診療料の届出を行っていますか。
（※令和６年11月１日時点）

1. 届出あり →①-1へ
2. 届出なし →①-2へ

【①で「1.届出あり」を選んだ場合】
①-1 令和６年６月～11月の６か月間における貴施設の末期の悪性腫瘍の患者の実人数と当該患者のうち、在宅がん
医療総合診療料の以下の算定実人数、算定回数、在宅麻薬等注射指導管理料及び在宅悪性腫瘍等患者共同
指導管理料の算定回数をお答えください。
実人数
算定回数
1) 末期の悪性腫瘍の患者の実人数
人
2) 在宅がん医療総合診療料
人
回
保険薬局において調剤を受けるために処方箋を交付する場合
2)-2 うち、小児加算
人
回
3) 在宅がん医療総合診療料処方箋を交付しない場合
人
回
4) 在宅麻薬等注射指導管理料
人
回
5) 在宅悪性腫瘍等患者共同指導管理料
人
回

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