（医療機関調査票）

【上記②で「1. 構築している」を選択した
場合】
②-2 ICTにより連携している施設数は
いくつですか。

1.保険薬局
2. 訪問看護事業所
3. 介護保険施設
4. 介護サービス事業所（訪問系）
5. 介護サービス事業所（通所系）
6. 上記「3」以外の高齢者施設（有料老人ホーム等）
7. 障害サービス事業所
8. その他

【②で「2.構築していない」を選択した場合】
②-3 どのような方法で共有していますか。 ※○はいくつでも
1. 定期的なカンファレンス ⇒頻度：年（
）回程度 2. FAX 3. 電話

施設
施設
施設
施設
施設
施設
施設
施設

4. その他（

）

【すべての施設にお伺いします】
③（ICTの活用の有無に関わらず）どのような情報を共有していますか。 ※○はいくつでも
1. 患者の基礎情報（年齢・性別など）
2. 患者の家族の情報
3. 患者の疾患に関する情報
4. 患者の訪問診療・訪問看護の状況
5. 緊急時に連絡対応する医療機関の情報
6. 緊急時に往診する医療機関の情報
7. 緊急時に入院を受け入れる医療機関の取り決め
8. 患者のバイタル情報（血圧、心拍、呼吸数、体温）
9. 患者のADLの変化状況
10. 患者の服薬管理状況
11. 患者の介護サービス利用状況
12. 治療方針の変更の有無・概要
13. 医療・ケアを行う際の留意点
14. 患者の人生の最終段階における医療・ケア及び病状の急変時の治療方針等についての希望
15. その他（具体的に：
）
④貴院と地域包括ケアシステムを構築する関係機関との、常時情報を閲覧可能なシステムによるICTを用いた平時か
らの連携体制を構築するに当たっての課題は何ですか。 ※○はいくつでも
1.地域で活用できるシステムがない
2.システムの導入・運用の費用が高い
3.患者情報の更新が少なく、リアルタイム性がない
4.情報の正確性が欠ける
5.多職種で閲覧できるシステムがない
6.その他（
）
⑤貴施設では、在宅医療情報連携加算の届出をしていますか。
1. 届出をしている →⑥へ

2. 届出をしていない →⑤-1へ

【上記⑤で「2.届出をしていない」と回答した施設に伺います。】
⑤-1 届出をしていない理由は何ですか。 ※○はいくつでも
1. ICTを活用した患者の診療情報等の共有体制の確保が困難であるため
2. 特別な関係でない連携機関数が５未満であるため
3. 対象となる患者がいないため
4. 経営上のメリットがないため
5. その他（

）

【すべての施設にお伺いします】
⑥施設では、在宅がん患者緊急時医療情報連携指導料の算定実績がありますか。
1. 算定実績がある

2. 算定実績はない

【上記⑥で「２」と回答した施設に伺います。】
⑥-1 算定実績がない理由は何ですか。 ※○はいくつでも
1. 在宅医療情報連携加算の届出を行っていないため
2. 人生の最終段階における医療・ケアに関する情報の共有の方法がわからないため
3. 算定対象となる患者がいない/少ないため

4. 経営上のメリットがないため

5. その他（

）

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