（医療機関調査票）
※参考
【別表第７】
末期の悪性腫瘍
多発性硬化症
重症筋無力症
スモン
筋萎縮性側索硬化症
脊髄小脳変性症
ハンチントン病
進行性筋ジストロフィー症
パーキンソン病関連疾患（進行性核上
性麻痺、大脳皮質基底核変性症及び
パーキンソン病（ホーエン・ヤールの
重症度分類がステージ三以上であっ
て生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度
のものに限る。））
多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリ
ーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレー
ガー症候群）
プリオン病
亜急性硬化性全脳炎
ライソゾーム病
副腎白質ジストロフィー
脊髄性筋萎縮症
球脊髄性筋萎縮症
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
後天性免疫不全症候群
頚髄損傷
人工呼吸器を使用している状態

【別表第８の２】
一 次に掲げる疾患に罹患している患者
末期の悪性腫瘍
スモン
難病の患者に対する医療等に関する法
律第五条第一項に規定する指定難病
後天性免疫不全症候群
脊髄損傷
真皮を越える褥瘡
二 次に掲げる状態の患者
在宅自己連続携行式腹膜灌流を行って
いる状態
在宅血液透析を行っている状態
在宅酸素療法を行っている状態
在宅中心静脈栄養法を行っている状態
在宅成分栄養経管栄養法を行っている
状態
在宅自己導尿を行っている状態
在宅人工呼吸を行っている状態
植込型脳・脊髄刺激装置による疼痛管
理を行っている状態
肺高血圧症であって、プロスタグランジン
I2製剤を投与されている状態
気管切開を行っている状態
気管カニューレを使用している状態
ドレーンチューブ又は留置カテーテルを
使用している状態
人工肛門又は人工膀胱を設置している
状態

【別表第８の３】
要介護三以上の状態又はこれに準ずる
状態
日常生活に支障を来たすような症状・行
動や意思疎通の困難さが見られ、介護
を必要とする認知症の状態
頻回の訪問看護を受けている状態
訪問診療又は訪問看護において処置を
受けている状態
介護保険法第八条第十一項に規定する
特定施設等看護職員が配置された施設
に入居し、医師の指示を受けた看護職
員による処置を受けている状態
麻薬の投薬を受けている状態
その他関係機関との調整等のために訪
問診療を行う医師による特別な医学管
理を必要とする状態

【別表第３の１の３】
一 末期の悪性腫瘍の患者（在宅がん医
療総合診療料を算定している患者を
除く。）
二 (1)であって、(2)又は(3)の状態である
患者
(1)在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血
液透析指導管理、在宅酸素療法指導
管理、在宅中心静脈栄養法指導管
理、在宅成分栄養経管栄養法指導管
理、在宅人工呼吸指導管理、在宅麻
薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療
法注射指導管理、在宅強心剤持続投
与指導管理、在宅自己疼痛管理指導
管理、在宅肺高血圧症患者指導管理
又は在宅気管切開患者指導管理を受
けている状態にある者
(2)ドレーンチューブ又は留置カテーテル
を使用している状態
(3)人工肛門又は人工膀胱を設置してい
る状態
三 在宅での療養を行っている患者であ
って、高度な指導管理を必要とするも
の

≪（３）訪問診療を依頼することについて≫
①令和６年６月～11月の6か月間における以下の患者数（実人数）
1）訪問診療を提供している患者のうち、他の医療機関に訪問診療を依頼した患者数（実人数）
※他の医療機関で「在宅患者訪問診療料（Ⅰ）2」の対象となる患者としてお考え下さい。
人
2）上記1）のうち、他の医療機関の医師に訪問診療を依頼した理由別の患者数 ※1)＝a) +b) + c) +d)
a）主治医の専門とする診療科と異なる診療科の疾患を有するため
人
b）主治医の専門とする診療科と同一だが、専門外の疾患を有するため
人
c）患者・家族の意向のため
人
d）その他（主な理由を具体的に：
）
人
3）上記1）の患者について、依頼先の医療機関が実施した患者ごとの訪問診療の回数
各患者に実施した訪問診療の回数が最も多いものと２番目に多いものを、a）～c）の期間ごとに
下の【選択肢】の1.～5.の中から選び、該当する番号をお書きください。
※複数の医療機関に依頼した場合は、医療機関ごとの回数を別々に考慮してください。
【選択肢】 1. 月１回
2. 月２回
3. 月３回以上
（それぞれ該当
4. 回数を把握していない
5. 当該期間は行われていない
する番号を以下に
記入）
最も多いもの
２番目に多いもの
※1
a）初回の訪問診療実施月に行った訪問診療の回数
（
）
（
）
b）初回の訪問診療実施月の翌月に行った訪問診療の回数※2
（
）
（
）
※3
c）初回の訪問診療実施月の翌々月以降に行った訪問診療の平均回数
（
）
（
）
※1（例）６月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、６月10日～６月30日に実施した訪問診療の回数です。
※2（例）６月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、７月１日～７月31日の１か月間に実施した訪問診療の回数です。
※3（例）６月10日に初回の訪問診療を行った患者の場合、８月１日以降に実施した訪問診療の１か月あたり平均回数です。

13

869