（医療機関調査票）

【①で「1.ある」を選択した加算について】
①-2 「厚労大臣が定める患者以外の患者」に対して実施した理由は何ですか。※それぞれ、○はいくつでも
緊急往診加算 1. 他医療機関により訪問診療が実施されている患者であったが、当院は訪問診療を実施している保
険医療機関と平時から連携体制を取っていない医療機関だった
2. 普段から外来診療・訪問診療等の定期受診のない患者への往診だった
3. 協力医療機関の関係ではない介護保険施設等に入所する患者への往診であった
4. その他（具体的に：
）
夜間・休日往
1. 他医療機関により訪問診療が実施されている患者であったが、当院は訪問診療を実施している保
診加算
険医療機関と平時から連携体制を取っていない医療機関だった
2. 普段から外来診療・訪問診療等の定期受診のない患者への往診だった
3. 協力医療機関の関係ではない介護保険施設等に入所する患者への往診であった
4. その他（具体的に：
）
深夜往診加算 1. 他医療機関により訪問診療が実施されている患者であったが、当院は訪問診療を実施している保
険医療機関と平時から連携体制を取っていない医療機関だった
2. 普段から外来診療・訪問診療等の定期受診のない患者への往診だった
3. 協力医療機関の関係ではない介護保険施設等に入所する患者への往診であった
4. その他（具体的に：
）
②令和６年６月～11月の６か月間における介護保険施設等連携往診加算の算定実
績をお答えください。
a) 介護保険施設等連携往診加算
b) うち、介護老人保健施設（施設数：
）
c) うち、介護医療院（施設数：
）
d) うち、特別養護老人ホーム（施設数：
）

算定実人数
人
人
人
人

算定回数
回
回
回
回

≪（２）入院の受け入れ≫
①令和６年６月～11月の６か月間における協力対象施設入所者入院加算の算定実
算定実人数
算定回数
績をお答えください。
a) 協力対象施設入所者入院加算１
人
回
うち、介護老人保健施設（施設数：
）
人
回
うち、介護医療院（施設数：
）
人
回
うち、特別養護老人ホーム（施設数：
）
人
回
b) 協力対象施設入所者入院加算２
人
回
うち、介護老人保健施設（施設数：
）
人
回
うち、介護医療院（施設数：
）
人
回
うち、特別養護老人ホーム（施設数：
）
人
回
【①の算定回数が0回の場合】
①-1 協力対象施設入所者入院加算を算定していない理由は何ですか。※○はいくつでも
1. 算定対象となる患者がいないため
2. 協力医療機関として定められていないため
3. ICTを活用した、診療情報等及び急変時の対応方針を確認する体制がないため
4. 3．の要件を満たすものの、年3回以上のカンファレンスの実施が困難であるため
5. 3．4．の要件を満たすことができない上で、さらに算定対象となる患者について１か月に１回以上の頻度でカンファレ
ンスを実施することが困難であるため
6. その他（具体的に：
）

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