《①-2 医療機関患者調査（A・B）》
設問項目
性別
年齢
訪問先
連携機関先
訪問先建物（単一建物）において、訪問診療を実施している患者数
調査日の診察状況
要介護度
認知症高齢者の日常生活自立度
精神疾患の有無
認知症の該当
障害者手帳などの種類
身体障害者手帳の段階
療育手帳の段階
精神障害者保健福祉手帳の段階
同居家族等の有無
訪問診療を行ったきっかけ
訪問診療を行っている理由
訪問診療の対象病名
別表第 7 の疾病等の該当の有無
別表第 8 の 2 に掲げる特別な管理の有無（罹患している疾患、患者の状態）
別表第 8 の 3 に掲げる状態の有無
別表第 3 の 1 の 3 に掲げる状態等の有無
患者の内訳
管理の内容
当該患者に対して、医師が実施した診療内容・連携等
複数疾患への対応等のため他の医療機関から訪問診療を依頼されている患者か
複数疾患への対応等のため他の医療機関に訪問診療を依頼・実施している（いた）患者か
依頼した医療機関数
他の医療機関の医師に訪問診療を依頼した理由
依頼先の診療科
依頼先の医療機関が実施した訪問診療の回数（初月、翌月、翌々月））
依頼先の医療機関による訪問診療の期間（見込みを含む）
訪問診療を依頼した病名
依頼先の医療機関の種別
依頼先の医療機関の、自施設との特別な関係の該当有無
当該患者の、医学管理料・加算の算定状況
当該患者への、1 か月間の訪問診療実施回数
1 か月間の訪問診療実施回数が 2 回以上の理由
調査日の診療時間（当該患者のための患家に滞在した時間（分））
往診（定期的・計画的な訪問診療ではない）を行った回数
当該患者への 1 か月間の訪問看護実施回数

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