複数名訪問看護・指導加算又は複数名精神科訪問看護・指導加算の算定理由
事業所からの訪問日数（日）
事業所からの訪問回数（回）
1 回の訪問時間別延べ回数
1 日につき複数回の訪問（緊急訪問を除く）を行った日の有無
1 日につき複数回の訪問（緊急訪問を除く）を行った日数
緊急訪問の有無
緊急訪問回数（回）
緊急訪問の延べ訪問時間（分）
緊急訪問の理由
緊急訪問を減らすために実施している工夫
緊急訪問看護の実施状況（延べ訪問日数、延べ訪問時間）
緊急訪問で提供した訪問看護の内容
訪問看護を提供した職種別の延べ訪問回数
自事業所以外に訪問看護を提供する施設・事業所の有無
当該施設・事業所の種別
当該施設・事業所の主な訪問者の職種
特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の有無
特別訪問看護指示書（精神科を含む）の交付の回数
特別訪問看護指示書（精神科を含む）における指示の内容
訪問看護指示書におけるリハビリ職が行う訪問看護の指示の有無
訪問看護指示書の記載事項（リハ職の職種）
訪問看護指示書の記載事項（指示内容）（分/日、回/週）
リハビリ職が 1 回以上訪問看護を行っている場合の訪問看護計画書および訪問看護報告書における、リハ
ビリ職が提供する内容の記載・共有
精神科訪問看護報告書の記載内容
訪問診療の受療の有無
訪問診療を受療していない理由
医療・介護・障害福祉等関係者との連携の有無
連携の頻度（医療機関との連絡・調整、薬局との連絡・調整、介護関係者との連絡・調整、障害福祉関係
者との連絡・調整、保健所・市町村保健センター等との連絡・調整、学校等との連絡・調整、患者に関す
る地域ケア会議への参加、カンファレンス等への参加、その他）

17

20