利用期間

①又は②のいずれか早い日を選択する。（院内がん登録のための場合は①）

☐ 調査研究等の期間に

☐ ①提供を受けた日から＿＿＿年（※）を経過した日が属する年の 12 月 31 日までの期間

照らして、必要な期間が

☐ ②当該全国がん登録情報を利用するがんに係る調査研究を実施する期間の末日

具体的に明記されている

（※）がんに係る調査研究の性質上、全国がん登録情報を５年以上にわたり分析をする必要がある場合は、最大 15 年
集計、分析等を行う場所：

☐ 利用者が行う安全管

※利用者との対応が分かるよう必要に応じて番号等を振る。

理措置に示された措置が

① ○○大学医学部附属病院○○科研究室

全て講じられている

② ○○大学医学部附属病院院内がん登録室
利用場所、利用する環境、
保管場所、管理方法及び

保管を行う場所：

利用後の処理

※集計、分析等を行う場所との対応が分かるよう必要に応じて番号等を振る。

①’ ○○大学医学部附属病院○○科研究室
②’ ○○大学医学部附属病院院内がん登録室
☐ 利用する情報に合わせ、別添２「利用者が行う安全管理措置」に記載の対策が全て講じられている。

調査研究成果の公表方法

利用期間内に以下の方法で公表する予定

☐ 研究成果の公表方法

☐ 学会又は研究会での公表
☐ 学術誌への投稿
☐ 研究班や所属組織の報告書での公表
☐ ウェブサイトでの公表
☐ その他（具体的な方法を記載）

が示されている

その他特記事項

氏名

所属機関

職名

住所

電話番号

メールアドレス

☐ 事務担当者の連絡先
が明確に記載されている

事務担当者連絡先

〒