（集計表・図の作成を予定する場合、想定する集計表・図の添付）

☐ 集計表・図の作成を

※院内がん登録のための場合は省略可

予定する調査研究の場合
は、集計表・図の様式案

想定する集計表・図

等の添付がある
☐ 提供を受ける情報を
そのまま公表する内容で
はない
氏名

所属機関

職名

申出上の立場及び院

利用場所

内がん登録又は研究

割が記載されている

における役割

○○ ○○

○○大学医学部○○

教授

講座

利用者

○○ ○○

○○ ○○

誓約書

統括利用責任者

分析等を行う場所の

分析結果解釈助言

番号等）

②

利用責任者

部

診療情報管理士

入力作業

○○大学医学部○○

診療情報管理士

利用者

（様式第 2-3 号の添付）

いて記載されている

②

入力作業

☐ 利用者全員の誓約書
が添付されている

有・無
委託の有無

①（名称又は集計、

部長

講座

☐ 情報の利用場所につ

提供依頼申出者

○○大学医学部○○

☐ 利用者の具体的な役

☐ 調査研究の一部を委
託する場合には、委託契

有の場合

約書等の書類が添付され

（委託契約書等又は様式第 4-2 号の添付）

ている