様式例第 2-1 号 別紙 1
審議会等の

※提供依頼申出者は太枠内に記入する。

名称
申出番号

審査日 ※西暦

（新規）
調査研究名

＿＿＿年＿月＿日

委員氏名

根拠となる

がん登録等の推進に関する法律（平成 25 年法律第 111 号）

法律条文

第＿＿＿条第＿＿＿項

確認日

＿＿＿年＿月＿日

審査結果

確認者氏名
項目

内容・添付文書

窓口組織での点検事項

【情報の利用目的（300 字程度）】

☐ 登録情報の利用目的及び必要性

（例）全国がん登録情報を用いて、○○がん患者の背景因子（年齢、性別、進行度

が申出文書に明記されている

等）、発見経緯、受療動向、治療内容及び予後の地域ごとの格差とその要因分析を

☐ 利用する登録情報等と調査研究

行うことで、都道府県間のがん治療、予後等の格差を解消し、国民全体の健康の向

方法の関係が明確に記載されてい

上に資する。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

る

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

☐ 個人特定につながるようなデー

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

タの利用方法ではない

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

☐ 研究計画書が添付されている

情報の

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

☐ 研究計画と申出内容に矛盾がな

利用目的、

【必要性（300 字程度）】

い

必要性及び

（例）○○がん患者の生存率の地域格差を把握するためには、住民ベースの悉皆性

☐ 国、都道府県、市町村のがん対

研究方法

の高い全国がん登録情報の利用が必要である。e-Stat での公表値では目的が達成で

策の企画立案又は実施に必要なが

きない。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

んの調査研究である場合、様式第

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

3-1 号、委託契約書等又は様式例第

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

4-1 号が添付されている

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
【研究方法（300 字程度）】

各項目の判定

☐ 適切
☐ 不適切
☐ その他

☐ 応諾
☐ 付帯意見付き応諾
☐ 条件付応諾
☐ 不応諾
☐ 継続審査
意見・備考