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総－４令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和７年度調査）の調査票案について (8 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_59377.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第611回 7／9）《厚生労働省》 |
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（保険薬局票）
③-1 どの診療科のリフィル処方箋を受け付けましたか。 ※○はいくつでも
1. 内科※１
2. 外科※２
3. 精神科
4. 小児科
7. 産婦人科・産科
8. 眼科
9. 耳鼻咽喉科
10. 放射線科
13. 麻酔科
14. 救急科
15. 歯科・歯科口腔外科
5. 皮膚科
6. 泌尿器科
11. 脳神経外科
12. 整形外科
16. リハビリテーション科
17. その他（具体的に：
）
※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「1..内科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2. 外科」としてご回答ください。
③-2 上記③-1 で選択した中で最も多くリフィル処方箋を受け付けた診療科
④リフィル処方箋の受付件数
(令和7年4月～6月の合計)
１回目：（
）回
２回目：（
（
）※③-1の選択肢番号を記入
）回
３回目：（
）回
⑤令和 6 年度診療報酬改定の前後
1. 非常に増えた
2. やや増えた
3. 変わらない
で、最後の回の調剤を終えたリフィ
ル処方箋の件数に変化はありまし
4. やや減った
5. 非常に減った
たか。 ※○は１つ
1. ある
2. ない
⑥リフィル処方箋を受け付けた際、薬剤師より受診勧奨をしたことはありますか。 ※○は１つ
1. 薬剤師が受診勧奨をしたから →⑧-1 へ
⑦リフィルの上限まで使用されなかっ
2. 患者が処方箋期限内に医療機関の受診を希望したから
た事例の有無とその理由
3. 患者が別の薬局で処方を受けることになったから
「１.」を
※○はいくつでも
4. 患者と連絡は取れていたが、来局前に処方箋期限が切れたから
選択しなか
った場合
5. 患者と連絡が取れず、処方箋期限が切れたから
→ ⑨へ
6. その他（具体的に：
）
7. 上限まで使用されなかったことはない
【⑦で「 1.薬剤師が受診勧奨をしたから」を選択した場合、下記⑧-1～4 を回答ください】
⑧-１ 薬剤師が受診勧奨をした
回数（令和 7 年 4 月～6 月）
⑧-2 受診勧奨を判断し、説明す
る際の処方医への相談状況
(
)回
1. 受診勧奨後に処方医に患者の情報を報告した
2. 事前に処方医へ相談した
3. 処方医に相談は行っていない
4. その他（具体的に：
）
※○はいくつでも
1. 副作用が疑われたから
2. 患者の症状の変化に気付いたから
⑧-3 薬剤師が受診勧奨をした
理由
3. 服薬状況に注意すべき点があったから
4. その他（具体的に：
）
※○はいくつでも
1. 服薬状況や残薬などの状況
2. 副作用や体調変化の状況
⑧-4 医師への情報提供内容
3. 処方薬の効果
4. 薬剤師が指導した内容
※○はいくつでも
5. 患者の質問や疑念
6. 他の医療機関から処方された薬の情報
7. その他（具体的に：
）
8. 情報提供は実施していない
【２.⑤で「 1. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答ください】
⑨リフィル処方の患者に関する、服薬
1. 服薬情報等提供料１により算定した回数（
）回
情報等提供料に係る業務の件数を
2. 服薬情報等提供料２のロにより算定した回数（
）回
ご回答ください。
3. 服薬情報等提供料を算定しない情報提供の回数（
）回
(令和 7 年 4 月～6 月の合計)
⑩リフィル処方箋の 2 回目・3 回目の
1. 毎回報告している
2. 副作用の発現等、必要に応じて報告している
調剤を行った際、患者が来局したこ
3. 報告していない
とを医療機関（かかりつけ医）に報
4. その他（具体的に：
）
告していますか。※○は 1 つ
⑪患者が、リフィル処方箋の 2 回目・3
1. 必ず報告している
2. 必要と判断した場合のみ報告している
回目の調剤の期間に来局しなかっ
3. 報告していない
4. 来局しなかったケースはない
た場合、医療機関（かかりつけ医）
5. その他（具体的に：
）
に報告していますか。※○は 1 つ
⑫リフィル処方の患者に関して、医師
1. 他の医療機関から処方された薬の情報
2. 患者の服用薬
に服薬指導提供書（トレーシングレ
3. 患者の服薬状況
4. 患者に対する服薬指導の要点
ポート）を提供した情報の内容
5. 患者の状態
※○はいくつでも
6. 患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
7. その他（具体的に：
⑬患者へのフォローアップの有無
※○は 1 つ
）
1. １回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
2. ２回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
3. ３回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
4. フォローアップを行ったことはない →大問４.へ
→⑬-1 へ
→⑬-1 へ
→⑬-1 へ
【⑬で「フォローアップを行ったことがある」と回答した場合、下記⑬-1 を回答ください】
⑬-1 実施したフォローアップの内
容 ※○はいくつでも
1. 服薬アドヒアランス
2. 副作用のモニタリング
3. 薬の効果確認
4. その他（具体的に：
3
）
8
③-1 どの診療科のリフィル処方箋を受け付けましたか。 ※○はいくつでも
1. 内科※１
2. 外科※２
3. 精神科
4. 小児科
7. 産婦人科・産科
8. 眼科
9. 耳鼻咽喉科
10. 放射線科
13. 麻酔科
14. 救急科
15. 歯科・歯科口腔外科
5. 皮膚科
6. 泌尿器科
11. 脳神経外科
12. 整形外科
16. リハビリテーション科
17. その他（具体的に：
）
※１ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、「1..内科」としてご回答ください。
※２ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2. 外科」としてご回答ください。
③-2 上記③-1 で選択した中で最も多くリフィル処方箋を受け付けた診療科
④リフィル処方箋の受付件数
(令和7年4月～6月の合計)
１回目：（
）回
２回目：（
（
）※③-1の選択肢番号を記入
）回
３回目：（
）回
⑤令和 6 年度診療報酬改定の前後
1. 非常に増えた
2. やや増えた
3. 変わらない
で、最後の回の調剤を終えたリフィ
ル処方箋の件数に変化はありまし
4. やや減った
5. 非常に減った
たか。 ※○は１つ
1. ある
2. ない
⑥リフィル処方箋を受け付けた際、薬剤師より受診勧奨をしたことはありますか。 ※○は１つ
1. 薬剤師が受診勧奨をしたから →⑧-1 へ
⑦リフィルの上限まで使用されなかっ
2. 患者が処方箋期限内に医療機関の受診を希望したから
た事例の有無とその理由
3. 患者が別の薬局で処方を受けることになったから
「１.」を
※○はいくつでも
4. 患者と連絡は取れていたが、来局前に処方箋期限が切れたから
選択しなか
った場合
5. 患者と連絡が取れず、処方箋期限が切れたから
→ ⑨へ
6. その他（具体的に：
）
7. 上限まで使用されなかったことはない
【⑦で「 1.薬剤師が受診勧奨をしたから」を選択した場合、下記⑧-1～4 を回答ください】
⑧-１ 薬剤師が受診勧奨をした
回数（令和 7 年 4 月～6 月）
⑧-2 受診勧奨を判断し、説明す
る際の処方医への相談状況
(
)回
1. 受診勧奨後に処方医に患者の情報を報告した
2. 事前に処方医へ相談した
3. 処方医に相談は行っていない
4. その他（具体的に：
）
※○はいくつでも
1. 副作用が疑われたから
2. 患者の症状の変化に気付いたから
⑧-3 薬剤師が受診勧奨をした
理由
3. 服薬状況に注意すべき点があったから
4. その他（具体的に：
）
※○はいくつでも
1. 服薬状況や残薬などの状況
2. 副作用や体調変化の状況
⑧-4 医師への情報提供内容
3. 処方薬の効果
4. 薬剤師が指導した内容
※○はいくつでも
5. 患者の質問や疑念
6. 他の医療機関から処方された薬の情報
7. その他（具体的に：
）
8. 情報提供は実施していない
【２.⑤で「 1. リフィル処方箋を受け付けたことがある」と回答した場合に回答ください】
⑨リフィル処方の患者に関する、服薬
1. 服薬情報等提供料１により算定した回数（
）回
情報等提供料に係る業務の件数を
2. 服薬情報等提供料２のロにより算定した回数（
）回
ご回答ください。
3. 服薬情報等提供料を算定しない情報提供の回数（
）回
(令和 7 年 4 月～6 月の合計)
⑩リフィル処方箋の 2 回目・3 回目の
1. 毎回報告している
2. 副作用の発現等、必要に応じて報告している
調剤を行った際、患者が来局したこ
3. 報告していない
とを医療機関（かかりつけ医）に報
4. その他（具体的に：
）
告していますか。※○は 1 つ
⑪患者が、リフィル処方箋の 2 回目・3
1. 必ず報告している
2. 必要と判断した場合のみ報告している
回目の調剤の期間に来局しなかっ
3. 報告していない
4. 来局しなかったケースはない
た場合、医療機関（かかりつけ医）
5. その他（具体的に：
）
に報告していますか。※○は 1 つ
⑫リフィル処方の患者に関して、医師
1. 他の医療機関から処方された薬の情報
2. 患者の服用薬
に服薬指導提供書（トレーシングレ
3. 患者の服薬状況
4. 患者に対する服薬指導の要点
ポート）を提供した情報の内容
5. 患者の状態
※○はいくつでも
6. 患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
7. その他（具体的に：
⑬患者へのフォローアップの有無
※○は 1 つ
）
1. １回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
2. ２回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
3. ３回目調剤後にフォローアップを行ったことがある
4. フォローアップを行ったことはない →大問４.へ
→⑬-1 へ
→⑬-1 へ
→⑬-1 へ
【⑬で「フォローアップを行ったことがある」と回答した場合、下記⑬-1 を回答ください】
⑬-1 実施したフォローアップの内
容 ※○はいくつでも
1. 服薬アドヒアランス
2. 副作用のモニタリング
3. 薬の効果確認
4. その他（具体的に：
3
）
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