（診療所票）
【①で「１．求めたことがある」と回答した方及び、②で「１．受け取ったことがある」と回答した方にお伺いします。】
②-1⑪ 薬局から受け取った疑義照会とは異なり、処方前にトレーシングレポート等による薬剤師からの情報提供に
基づいて処方内容を調整しましたか。※令和 7 年 6 月の 1 か月間 ※○は１つ
１．ある

⇒変更回数：
（

）回

２．ない

②-2 具体的にどのような内容を変更されましたか。 ※○はいくつでも
１．薬剤の変更

２．用法の変更

３．用量の変更

４．分量の変更

５．薬剤の追加・削除

６．その他（具体的に：

）

②-3 薬局から受け取った服薬情報のうち、貴施設が求めた情報は何割程度ですか。

（

）割

※1～10 の自然数

②-4 これまでに薬局から受け取った情報のうち診療に役立った情報は何ですか。 ※○はいくつでも
１．患者の服薬状況

２．残薬状況

３．患者の医薬品の保管・管理の状況

４．患者の服薬後のモニタリング状況

５．処方内容に関する提案情報

６．副作用の発生状況

７．患者の医療機関・薬局等の利用状況

８．その他の患者に関する情報
（具体的に：

）

【すべての方にお伺いします。】
③ 薬局から報告してほしい患者の情報は何ですか。 ※○はいくつでも
１．患者の服薬状況

２．残薬状況

３．患者の医薬品の保管・管理の状況

４．患者の服薬後のモニタリング状況

５．処方内容に関する提案情報

６．副作用の発生状況

７．患者の医療機関・薬局等の利用状況

８．その他の患者に関する情報
（具体的に：

）

④ お薬手帳などにより、患者のかかりつけ薬局を容易に把握することができていますか。 ※○は１つだけ
１．概ね把握できている

２．把握できない場合がある

３．ほぼ把握できていない

６． その他
① 薬局との連携について、診療報酬改定の良い影響、問題点等がございましたら、ご記入ください。

（良い影響）

（問題点）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和７年８月●日（●）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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