（医師票）
【②で「1.リフィル処方箋を発行したことがある」と回答した場合、下記③～⑨をご回答ください】
⑥あなたがリフィル処方箋を発
行した患者に対し、薬剤師
から受診勧奨を受けた経験
の有無 ※○は１つ
⑦薬剤師からの受診勧奨の
理由は適切でしたか。
※○は１つ

→⑦へ

2. 受診勧奨を受けた患者はいなかった

→⑧へ

1. 適切であった
2. 必ずしも受診を要するとは言えない場合があった

⑧リフィル処方箋の 2 回目・3
回目の調剤における薬局か
らの報告について、どのよう
にお考えですか。
※○は１つ

1. 問題がない場合でも、患者の来局や体調などを報告してほしい
2. 問題がある場合のみ報告してくれればよい
3. 報告が必要かどうかは薬局の判断に任せたい
4. その他（具体的に：

⑨リフィル処方箋に関する薬局
からの服薬情報提供書（トレ
ーシングレポート）で提供し
てほしい情報
※○はいくつでも

1. 受診勧奨を受けた患者はあった

）

1. 他の医療機関から処方された薬の情報
2. 患者の服用薬
3. 患者の服薬状況
4. 患者に対する服薬指導の要点
5. 患者の状態
6. 患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
7. その他（具体的に：

）

【全ての方がご回答ください】
⑩令和 6 年 6 月と令和 7 年 6 月を比較して、リフィル処方
箋の発行件数に変化はありましたか。 ※○はひとつ

1. 処方を行うことが増えた
2. 処方を行うことが減った
3. 特に変化はない
4. わからない

⑪令和 6 年度診療報酬改定による処方箋料の見直
しによる処方への影響
※○はひとつ

1. 特に処方の判断に変化はない
2. 院内処方が増えた（具体的に：

枚程度）

3. 処方日数を増やした（具体的に：

日程度）

【②で「2. 発行したことはない」と回答した場合、下記⑫～⑬をご回答ください】
⑫あなたがリフィル処方箋を発行しなかった理由
※○はいくつでも

1. 症状が安定している患者がいなかったから
2. 薬剤師と適切に連携して管理できる患者がいなかったから
3. 症状が安定し、薬剤師と連携して管理できるが、医師の判断が必須だったから
4. 長期処方で対応が可能だったから

→⑬へ

5. 患者からの求めがないから
6. 発行を提案したが、患者が断ったから
7. その他（具体的に：
⑬前記⑫で「4. 長期処方で対応が可能だったか
ら」を回答した方にお伺いします。あなたがリフィ
ル処方箋の発行ではなく長期処方を行った理
由は何ですか。
※○はいくつでも

）

1. 薬を処方する際には医師の判断が毎回必須と考えるから
2. 患者にリフィル処方箋を必要とされていないから
3. 処方箋の不正利用が心配だから
4. リフィル処方の仕組みがよく分からないから
5. 患者が薬局に行く負担を軽減するため
6. 患者の費用負担が少ないから
7. 患者が希望したから
8. その他（具体的に：

3

）

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