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診療所票

令和 6 年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和 7 年度調査）

かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定の影響及び実施状況調査
診療所票
※この診療所票は、保険薬局との連携状況、医薬品の適正使用のための残薬解消、ポリファーマシー・重複投薬の
削減に関する取組等についてお伺いするものです。
＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・
「※○は１つだけ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・
（ ）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（ ）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・特に断りのない限り、令和 7 年 7 月 1 日現在の貴施設の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には、事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１． 貴施設の概要等についてお伺いします。
① 所在地

（
※１

② 開設者

※○は１つ

） 都・道・府・県

１．国
５．医療法人
（社会医療法人を除く）

③ 診療所の種別
※○は１つ

④ 標榜診療科
※○はいくつでも

２．公立
６．会社

３．公的
７．その他の法人

１．有床診療所

２． 無床診療所

１．内科※２

２．外科※３

３．精神科

４．小児科

５．皮膚科

６．泌尿器科

７．産婦人科・産科

８．眼科

９．耳鼻咽喉科

10．放射線科

11．脳神経外科

12．整形外科

13．麻酔科

14．救急科

15．歯科・歯科口腔外科

16．リハビリテーション科
⑤ 貴施設の在宅
療養支援診療
所の届出区分
※○は１つ

４．社会保険関係団体
８．個人

17．その他（具体的に：

）

１．機能強化型在宅療養支援診療所(単独型)

２．機能強化型在宅療養支援診療所(連携型)

３．上記以外の在宅療養支援診療所

４．在宅療養支援診療所ではない

※１ 開設者による分類は下記の通りです。
国
：厚生労働省、独立行政法人国立病院機構、国立大学法人、独立行政法人労働者健康安全機構、国立高度専門医療研究センター、独立行
政法人地域医療機能推進機構、その他（国）
公 立
：都道府県、市町村、地方独立行政法人
公 的
：日赤、済生会、北海道社会事業協会、厚生連、国民健康保険団体連合会
社会保険関係団体：健康保険組合及びその連合会、共済組合及びその連合会、国民健康保険組合
医療法人
：医療法人（社会医療法人を除く）
会社
：株式会社等
その他の法人 ：社会医療法人、公益法人、医療生協、その他の法人
※２ 内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、腎臓内科、糖尿病内科、血液内科、感染症内科、アレルギー内科、リウマチ内科、心療内科、神経内科は、
「1.内科」としてご回答ください。
※３ 外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科、肛門外科、小児外科は、「2.外科」としてご回答ください。

⑥ 地域包括診療料の算定実績 ※○は１つ
※令和 7 年 6 月の 1 か月間

⑦ 地域包括診療加算の算定実績 ※○は１つ
※令和 7 年 6 月の 1 か月間

⑧ 小児かかりつけ診療料の算定実績 ※○は１つ
※令和 7 年 6 月の 1 か月間

１．算定あり

⇒算定件数（

）件

２．算定なし

１．算定あり

⇒算定件数（

）件

２．算定なし

１．算定あり

⇒算定件数（

）件

２．算定なし

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