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お薬の長期処方やリフィル処方に関するアンケート
このアンケートは、患者ご本人に、医療機関や薬局の利用状況やお考えなどをお伺いする
ものです。調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。
また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもありません。本調査票に回答
しない場合も、患者ご本人が不利益を受けることはありません。
※ 回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や内
容・理由などをご記入ください。
※ 特に断りのない限り、令和７年７月１日時点の状況についてお答えください。
1． この調査票のご記入者についてお伺いします。ご記入者は患者ご本人ですか。
1. 患者ご本人（代筆の場合も含む）

2. 本人以外のご家族等

2． 患者ご本人のことについてお伺いします。
①性別 ※○は１つ
１. 男性
②年齢 ※○は１つ
１. 10 歳代以下
５. 50 歳代

２. 20 歳代
６. 60 歳代

③お住まい

）都・道・府・県

（

④医療費の自己負担額（医療機関や薬局の窓口で支払う金額）が
ありますか。※お薬の容器代等は含まれません

２. 女性
３. 30 歳代
７. 70 歳代

４. 40 歳代
８. 80 歳代以上

１. ある

２. ない

以降の設問についても、全て患者さんご自身のことをお答えください （ご記入者が患者ご本人でない場合も、患者ご本人についてご回答ください）

３. 医療機関や保険薬局の利用状況等についてお伺いします。
「リフィル処⽅せん」とは
症状が安定している患者に対して、医師の処⽅により医師及び薬剤師の適切な連携の下で、
⼀定期間内に、最⼤３回まで反復利⽤できる処⽅せんのことです。
患者にとっては、通院に伴う時間的・経済的負担の軽減に繋がるという利点があります。また、薬を
貰いに薬局に行った際には、薬剤師が患者の体調や服薬状況を確認し、お薬代等はその都度、薬局へお支払い頂きます。
※リフィル処⽅せんは、医師が患者の病状等を踏まえ、医学的に適切と判断した場合に選択されるものです。

①あなたご自身が、定期的に受診している医療機関（病院・診療所）、
薬局はいくつありますか。
※定期的：半年間で複数回

※定期的な受診がない場合「０（ゼロ）」と記入

医療機関数 ：（

）箇所

薬局数

）箇所

２. 高血圧性疾患
② あなたが 繰り返し 同 １. 糖尿病
じお薬の処方を受け ４. アレルギー鼻炎
５. 脂質異常症
てい る疾 患 は あ りま ７. 悪性新生物＜腫瘍＞
８. 神経系の疾患
すか。それはどのよう
10. 眼及び付属器の疾患
11. 呼吸器系の疾患
な疾患ですか。
12.
その他（具体的：
※○はいくつでも
13. 定期的な処方を受けている疾患はない
【②で「1.～12.」を選択した場合、下記③をご回答ください】
③繰り返し同じお薬の処方を受けている期間
※最長期間に１つに○

【全ての方がご回答ください】
④リフィル処方を知って １. 仕組みを理解していた →⑤へ
いましたか。
３. 知らなかった →設問４へ
※○は１つ

1

：（

３. 虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）
６. 消化器系の疾患
９. 皮膚及び皮下組織の疾患

１. 1 年未満
３. 3 年以上 5 年未満

）

２. 1 年以上 3 年未満
４. 5 年以上

２. 名称だけ聞いたことがあった →⑥へ

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