（保険薬局票）

② 特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）の服薬指導を行ったにもかかわらず、特定薬剤管理指導１イ又はロを算定
できなかったことはありますか。 ※○は１つ
１．ある

２．ない

③ 上記②で「１．ある」を選択した場合、その理由は何ですか。 ※○はいくつでも
１．当該ハイリスク薬の処方が初めてではない患者に対して行ったため
２．1 つの処方箋受付に対して 2 回以上実施したため
３．当該ハイリスク薬が継続処方され、用法用量に変更がなかったため
４．当該ハイリスク薬が継続処方され、副作用等の発現がみられなかったため
５．その他（具体的に：

）

④ 令和 7 年 4 月～6 月の 3 か月間における、医薬品リスク管理計画（RMP）に基づく指導の実施タイミングとして該当するものを選び
ください。（特定薬剤管理指導加算の算定の有無に関わらずご回答ください） ※○は１つ
１．初回処方時

２．継続内服中に RMP 資材が作成された時

３．その他（具体的に：

）

⑤ 医薬品リスク管理計画（RMP）の患者向け資材は、患者に対してどのように提示・説明していますか。 ※○は 1 つ
１．資材を交付している ２．資材は提示のみで交付はしていない

３．その他（具体的に：

）

⑥ 医薬品リスク管理計画（RMP）の患者向け資材を用いた指導を行ったにもかかわらず、特定薬剤管理指導３イ又はロを算定
できなかったことはありますか。 ※○は１つ
１．ある

２．ない

⑦ 上記⑥で「１．ある」を選択した場合、その理由は何ですか。 ※○はいくつでも
１．当該医薬品に対して 2 回以上実施したため
２．その他（具体的に：

）

１０． 医療機関等との連携についてお伺いします。
（1）医療機関等との連携についてご回答ください。【令和 7 年 7 月の 1 か月間】
① 服薬情報等提供料の算定回数をご回答ください。
1) 服薬情報等提供料１の算定有無 ※○は１つ

１．あり

２．なし

1)-1 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

1)-2 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

2) 服薬情報等提供料２の算定有無 ※○は１つ

１．あり

２．なし

2)-1 算定回数のうち患者もしくはその家族への情報提供の回数

（

）回

2)-2 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

2)-3 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

3) 服薬情報等提供料３の算定有無 ※○は１つ

１．あり

２．なし

3)-1 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

3)-2 算定回数のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

3)-3 算定なしの場合、
算定の阻害要因
※○はいくつでも

１．医療機関から依頼がない

２．対象となる患者がいない

３．情報提供をしたが在宅患者であった

４．その他（具体的に：

4) 服薬情報等提供料を算定していないが、医療機関へ情報提供をおこなった回数

）
（

）回

4)-1 4)のうち最も多く処方を受け付けた医療機関への情報提供の回数

（

）回

4)-2 4)のうち最も多く処方を受け付けた医療機関以外への情報提供の回数

（

）回

5) 服薬情報等提供料を算定していないが、他の薬局へ情報提供をおこなった回数

（

）回

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