ID 番号：

かかりつけ薬局・薬剤師に関するアンケート
このアンケートは、患者さんご本人に保険薬局の利用状況やお考えなどをお伺いするもの
です。
調査結果は、診療報酬の見直しなどについて検討するための資料となります。
本調査のご回答内容は統計的に処理しますので、個人が特定されることはありません。
また、医師や薬剤師に個人の回答内容をお知らせすることもありません。本調査票に回答し
ない場合も、患者さんご本人が不利益を受けることはありません。
※回答はあてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数字や
内容・理由などをご記入ください。
問１ 今アンケートを記入しているのはどなたですか。
１．患者さんご本人 →これ以降の設問について、あなた自身のことをお答えください
２．患者さんご本人以外のご家族等 →これ以降の設問について、患者さんご本人のことをお答えください
問２ 性別、年齢、お住まいについてお答えください。
１．男性

２．女性

（

）都・道・府・県

１．20 歳未満

２．20 歳代

３．30 歳代

４．40 歳代

５．50 歳代

６．60 歳代

７．70 歳代

８．80 歳以上

問 3 医療費の自己負担額（医療機関や保険薬局の窓口で支払う金額）がありますか。（○は１つ）
１．ある

２．ない
※お薬の容器代等は含めません。

問４ 定期的・継続的に※受診している医療機関（病院・診療所[歯科診療所を含む]）、利用している保険薬局は
いくつありますか。
医療機関数（

）箇所

保険薬局数（

）箇所

※定期的な受診や利用がない場合は「０（ゼロ）」と記入してください。
※「定期的に受診」「定期的に利用」とは、半年間で複数回受診もしくは利用していることを指します。

問５ 定期的に受診している医療機関（病院・診療所）や利用している保険薬局はあなたご自身のお住まいの地域にありま
すか。（○は１つ）
１．医療機関のみ住んでいる地域にある

２．保険薬局のみ住んでいる地域にある

３．医療機関、保険薬局どちらも住んでいる地域にあ

４．どちらも住んでいる地域にない（遠方まで行く必要が

る

ある）

問６ 定期的に（半年に複数回）在宅医療※を受けていますか。（○はいくつでも）
１．医師の定期的な訪問がある

２．薬局薬剤師または看護師の定期的な訪問がある

３．在宅医療を受けていない
※在宅医療とは、医師の指示のもと通院が困難な方の自宅等を専門知識をもつ医療職が訪問し、それぞれの医療職が連
携して専門的なサービスを提供するものです。

-1-

159