（病院票）

⑦特定入院料の状況
※貴施設で算定している
もの全てに○

1. 回復期リハビリテーション病棟入院料
3. 地域包括医療病棟入院料
5. 特定集中治療室管理料

2. 地域包括ケア病棟入院料
4. 救命救急入院料
6. 小児入院医療管理料

7. その他、投薬・注射に係る薬剤料が包括されている特定入院料（精神科救急入院料等）
※４

⑧許可病床数

8. いずれも算定していない
1) 一般病床 （
）床
3) 精神病床 （
）床
5) 感染症病床（
）床

2) 療養病床 （
4) 結核病床 （
6) 合
計 （

）床
）床
）床

※４：回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟等の病床数は、医療法上の一般病床又は療養病床に分類されます。そのため、病床数を記入する
際は、それぞれの記入欄に、これらの病床数も含めてご記入ください。
1)常勤のみ ※ゼロの場合は「0」とご記入ください。
2)常勤換算※５

⑨-1 医師数
（
⑨-2 薬剤師数
（
⑩外来患者延数 ※令和7年6月1か月間
⑪在院患者延数 ※令和7年6月1か月間

）人
）人

（
（
（
（

）人
）人
）人
）人

※５： 常勤換算とは、事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、 常勤の従業者の員数
に換算する方法。非常勤職員（非常勤医師等）は、貴薬局における実労働時間が週32時間に満たない職員（医師等）をいい、常勤換算数は、以下により
算出します（小数点第二位を四捨五入して小数点第一位まで求める）。非常勤医師等数については、届出前３か月間の勤務状況に基づき算出します。
当該病院における週32時間に満たない医師等の実労働時間の合計（時間/3か月）
非常勤医師等数（常勤換算） ＝
32（時間/週）×13（週/3月）

調剤用医薬品の備蓄状況について、お伺いします。
※令和7年7月1日または把握可能な直近月の初日時点についてご記入ください。
※正確な数がわからない場合は、概数でご記入ください。 ※規格単位が異なる場合は、別品目として数えてください。

⑫調剤用医薬品備蓄品目数 ※内服薬等、内訳の記入が難しい場合は、4）合計品目数のみ記入してください。
全医薬品
うち、後発医薬品
⑫-1 内服薬
約（
）品目
約（
）品目
⑫-2 外用薬
約（
）品目
約（
）品目
⑫-3 注射薬
約（
）品目
約（
）品目
⑫-4 合計
★約（
）品目
約（
）品目
⑬前記⑫（★欄）のうち、先行バイオ医薬品
約（
）品目

約（

⑭前記⑫（★欄）のうち、バイオ後続品

）品目

【２．はすべての施設の方にお伺いします】
２．後発医薬品に係る貴施設での最近の対応状況についてお伺いします。
①１年前と比較して後発医薬品に係る対応において業務量は増えましたか。※○は１つ

1. 増えた

2. 変わらない

3. 減った

②１年前（令和6年7月1日）と比較して、後発医薬品の供給体制についてどのように感じますか。 ※○は１つ

1. 改善した

2. 変わらない

3. 悪化した

③現在（令和7年7月1日）の医薬品の調達状況についてお伺いします。 ※○はいくつでも

1. 医薬品の納品までに時間がかかる
3. 卸に医薬品の注文を受け付けてもらえない
5. 特に困難な状況はない
6. その他（具体的に：

2. 医薬品の発注作業の回数が増えた
4. 卸からの医薬品の注文の取り消しが頻発している
）

④医薬品の不安定な供給状況によって生じている影響についてお伺いします。 ※○はいくつでも

1. 後発医薬品を先発医薬品に採用品目の見直しを行っている
2. 後発医薬品を別の後発医薬品に採用品目の見直しを行っている
3. 同一成分の後発医薬品の入手が困難なため、代替のための後発医薬品の調達を行っている
4. 同一成分の後発医薬品の入手が困難なため、同一成分の先発医薬品の調達を行っている
5. 同一成分の後発医薬品の入手が困難なため、剤形の変更等を行っている
6. 患者からの後発医薬品使用に関する相談や苦情等の対応を行っている
7. 後発医薬品の品質や安全性に係る情報収集を行っている
8. 後発医薬品メーカーや卸から供給に関する情報の収集を行っている
9. 処方可能な医薬品のリストを作成し、日々更新している
10. オーダリングシステムの医薬品マスタにおいて処方可否の設定を日々更新している
11. その他（具体的に：
）
12. 特になし
⑤前記④の選択肢 1.～11.のうち、最もあてはまるものの番号を１つお書きください。 （

2

）

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