施設票

４．周術期等口腔機能管理および回復期等口腔機能管理について
お伺いします。（令和７年７月１日時点）
すべての施設にお伺いします。
① 令和７年６月の１か月間における周術期等口腔機能管理および回復期等口腔機能管理の実施状況等をお答えく
ださい。
１）当てはまる番号をお答えください。なお
選択肢の「周術期等口腔機能管理」「回
復期等口腔機能管理」はそれぞれ下記
のいずれかを算定している場合を示し
ています。

1. 周術期等口腔機能管理のみを算定している

2. 回復期等口腔機能管理のみを算定している

※周術期等口腔機能管理：
周術期等口腔機能管理計画策定料、周術期等口
腔機能管理料（Ⅰ）～（Ⅳ）、周術期等専門的口腔
衛生処置

3. 周術期等口腔機能管理および回復期等口腔機能管理の
いずれも算定している

※回復期等口腔機能管理：
回復期等口腔機能管理計画策定料、回復期等口
腔機能管理料、回復期等専門的口腔衛生処置

4. 周術期等口腔機能管理および回復期等口腔機能管理の
いずれも算定していない

② 令和７年６月１か月間における周術期等口腔機能管理料の算定状況等についてお答えください。
1）周術期等口腔機能管理の実施状況に
ついてお答えください。 ※○は１つ

1. 外来診療のみ行っている
2. 訪問診療のみ行っている
3. 外来、訪問診療ともに行っている 4. 行っていない

2）周術期等口腔機能管理の算定状況に
ついてお答えください。

2）-1 周術期等口腔機能管理料（Ⅰ）

（

）人

2）-2 周術期等口腔機能管理料（Ⅱ）

（

）人

2）-3 周術期等口腔機能管理料（Ⅲ）

（

）人

2）-4 周術期等口腔機能管理料（Ⅳ）

（

）人

「周術期等口腔機能管理料を算定している方は3)～7)をお答えください。
3）周術期等口腔機能管理計画を策定する
際は他職種（歯科専門職以外）と協同し
て策定していますか。 ※○は１つ

1. 全ての患者に対して協同して策定している
➔4）にお答えください
2. 患者の疾病や状態に応じて協同して策定している
➔4）にお答えください
3. まったく協同して策定していない

【3)で「1.」または「2.」の「協同して策定して
いる」と回答した方にお伺いします】
4）協同して作成した他職種をお答えくださ
い。 ※○はいくつでも

1. 医師
3. 看護師
5. 管理栄養士（又は栄養士）
7. その他（

5）周術期等口腔機能管理を行うことで、
どのような効果がありましたか。
※○はいくつでも

1. 患者の入院日数が減少した
2. 口腔状態に起因する合併症が軽減した
3. 患者のADLが改善した
4. 他職種との連携が広がった
5. その他の連携（在宅等）のきっかけとなった
6. 依頼された患者が管理後もかかりつけ歯科医院として貴院に
来院している

2. 薬剤師
4. 言語聴覚士
6. 理学療法士・作業療法士
）

6）周術期等口腔機能管理計画につい
て、修正を行うことはありましたか。
※○は１つ

1. あった ➔7）にお答えください
2. なかった

【6）で「1.あった」と回答した方にお伺いし
ます】
7）周術期等口腔機能管理計画を修正し
たのはどのような場合でしたか。
※○はいくつでも

1. 患者の病状が変化した場合
2. 治療計画が変更になった場合（手術方法の変更や治療期間の延長等）
3. 他の医療機関で作成した計画書の修正が生じた場合
4. その他（
）

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