（保険薬局票）

④ フォローアップの必要がある患者の属性についてご回答ください。 ※○はいくつでも
１．薬剤変更（用法用量、後発医薬品への変更も含む）があった患者

２．長期処方（処方日数 28 日以上）の患者

３．服薬アドヒアランスが不良な患者

４．認知機能が低下している患者

５．服用方法に注意が必要な薬剤を処方された患者

６．手技を伴う薬剤（吸入剤、点鼻剤、注射剤等）を処方された患者

７．薬剤や治療に不安を持っている患者

８．新規で来局した患者

９．ポリファーマシーの患者
10．特に副作用の頻度が高く注意すべき薬剤（抗がん剤等）を処方された患者
11. 特に他の薬剤との相互作用を注意すべき薬剤を処方された患者
12．その他（具体的に：

）

⑤ 調剤後のフォローアップの実施手段 ※○はいくつでも
１．電話

２．メール

３．ビデオ電話

４．SNS 等のチャットツール

５．対面

６．その他（具体的に：

）

⑥ フォローアップ回数をご記入ください。（令和 7 年 6 月の 1 か月間）
1) フォローアップ実施患者数（実人数）

（

）人

2) 上記③の疾患別の実施人数 ※1 人の患者が複数の疾患を抱えている場合、疾患ごとに当該患者をカウントしてください。
糖尿病
（

ぜんそく
）人

（

精神疾患
（

）人

）人
悪性腫瘍

（

）人

COPD
（

心不全

）人

（

）人

小児慢性特定疾病
（

）人

血栓塞栓症
（

認知症

）人

（

）人

その他
（

）人

3) フォローアップで得られた情報を処方医等にフィードバックした回数

延べ（

）回

⑦ フォローアップで収集している情報をご回答ください。 ※○はいくつでも
１．体調の変化

２．患者の服薬状況

３．残薬状況

４．患者の薬剤の保管・管理の状況

５．患者の薬剤服用後の副作用等の状況

６．服薬期間中に保健医療機関を新規受診し追加さ
れた併用薬

７．患者の生活習慣（食生活、運動習慣、飲酒/喫煙等）

８．その他（具体的に：

）

⑧ フォローアップした情報について処方医等に情報提供しているかご回答ください。 ※○は 1 つ
１．フォローアップしたときは毎回、処方医等に情報提供
している

２．フォローアップを行い問題点があった場合にのみ、
処方医等に情報提供している

３．特に処方医等への情報提供をしていない

４．その他（具体的に：

）

【⑨は、⑧で１～２と回答した方（処方医等に情報提供をしている方）にお伺いします。】
⑨ 処方医等にフィードバックした内容をご回答ください。 ※○はいくつでも
１．新たに追加された併用薬剤等（一般用医薬品、医薬部外品、いわゆる健康食品を含む）の情報
２．処方薬剤の服用状況（アドヒアランス及び残薬等）
５．服薬指導の要点

３．薬剤に関する提案

４．副作用等の状況

６．その他（具体的に：

）

⑩ 上記⑥でフォローアップの実績が 0 回の場合、その理由をご記入ください。 ※○は 1 つ
１．フォローアップが必要な患者がいないため

２．フォローアップに必要な情報が不足しているため

３．医療機関との連携が不十分であるため

４．その他（具体的に：

）

９． 服薬管理指導等についてお伺いします。
① 令和 7 年 4 月～6 月の 3 か月間における、特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）の服薬指導の実施頻度として該当する
ものを選びください。（特定薬剤管理指導加算の算定の有無に関わらずご回答ください） ※○は１つ
１．毎回実施

２.用法用量変更時又は副作用発現時に実施

３.実施していない・対象患者がいなかった

４．その他（具体的に：

）

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