（病院・診療所票）

２． リフィル処方、長期処方における貴施設の状況をお伺いします。
①リフィル処方の仕組みの認知
※○は１つ

1. 仕組みを理解している
2. 名称だけ知っている

→①-1 へ

3. 知らない

→①-1 へ

→②へ

【①で「1.仕組みを理解している」又は「2.名称だけ知っている」と回答した場合、下記①-1 をご回答ください】
①-1 仕組みを知ったきっかけ
1. 新聞・雑誌のニュース等の報道
※○は１つ

2. 医師会や薬剤師会等の団体からの案内等
3. 薬局からの案内等
4. 保険者側からの案内等
5. 患者からの問い合わせ
6. 行政からの案内等
7. その他（具体的に：

）

【全ての方がご回答ください】
②貴院において、リフィル処方箋を発行した
経験はありますか。
※○は１つ

1. 経験がある

→②-1 へ

2. 経験はない

→③-1 へ

【②で「1. 経験がある」と回答した方は全員、下記②-1 をご回答ください】
②-1 リフィル処方箋に関する薬局からの服薬情報提供書（トレーシングレポート）の有無
※○は１つ

1. 有

2. 無

【全ての方がご回答ください】
③-1 どのような患者に長期処方を発行して
いるか、また発行が適していると思われ
ますか。
※○はいくつでも

1. 慢性疾患管理が必要な患者
2. 遠隔地に住んでおり通院回数を減らしたい患者
3. 症状が安定している患者
4. 訪問診療や在宅医療を受けている患者
5. 仕事や生活の都合で通院が難しい患者
6. その他（具体的に

③-2 どのような患者にリフィル処方箋を発
行しているか、また発行が適していると思
われますか。
※○はいくつでも

）

1. 慢性疾患管理が必要な患者
2. 遠隔地に住んでおり通院回数を減らしたい患者
3. 症状が安定している患者
4. 訪問診療や在宅医療を受けている患者
5. 仕事や生活の都合で通院が難しい患者
6. その他（具体的に

④リフィル処方を普及させるための課題と考
えられること
※○はいくつでも

）

1. 患者への仕組みの周知が十分でないこと
2. 医師への仕組みの周知が十分でないこと
3. 薬剤師への仕組みの周知が十分でないこと
4. かかりつけ薬剤師制度の普及が十分でないこと
5. 処方日数・量に制限のある医薬品をリフィル処方にできないこと
6. その他（具体的に

）

質問は以上です。ご協力頂き誠にありがとうございました。
令和 7 年 8 月○日（○）までに返信用封筒をご使用の上投函ください（切手不要）。

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