Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

723

85歳

女

2021年7月10日

2021年7月12日

EY0572

2回目

基礎疾患：慢性心不全、うっ血性心
不全、心房細動
不明
イグザレルト内服中

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

有
不明

不明

評価不能

※詳細の記載
なし

γ

コメント

死因に関する情報が得られておらず、ワクチン接種と死亡
の因果関係を評価することはできない。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※～4/13から変更なし。

評価に用いた報告内容
資料番号

死因に関する情報が得られておらず、ワクチン接種と死亡
の因果関係を評価することはできない。

症例No

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

詳細が不明で評価困難ですが、経過からは、ワクチン接
種が何らかの影響を与えた可能性に留意する必要があり
ます。
-

-

※～5/13から変更なし。

不明
→高血圧、高脂血症、微小脳梗塞、
高尿酸血症、便秘、胃炎、逆流性食
道炎
アレルギー歴なし

724

87歳

男

2021年6月20日

2021年7月7日

FA5765

1回目

併用薬：エイコサペンタエン酸エチ
ルエステル（エパデールＳ、
900mg）、アムロジピン、ボノプラザン
フマル酸塩（タケキャブ）、アゼルニ
ジピン、オルメサルタンメドキソミル 不明
（レザルタスHD、
16mg/20mg）、ペリンドプリルエルブ
ミン、センノシドa+b（センノシド）、ク
ロピドグレル、アトルバスタチン、セ
ンノシドa+b（アローゼン）、フェブキソ
スタット（フェブリク）、オタネニンジン
根、サンショウ果皮、加工生姜（ツム
ラ大建中湯）、レバミピド、イトプリ
ド、ゾピクロン、エスタゾラム

不明

不明

評価不能

有（腎不全、心
不全）

γ

有（心疾患、糖
尿病、甲状腺疾
患、前立腺が
ん）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～8/25の情報に基づく）
725

83歳

726
※No.569と
同一症例に 73歳
つき、No.569
に統合。

男

女

2021年7月11日

2021年6月17日

2021年7月13日

2021年6月22日

不明

FA4597

2回目

2回目

糖尿病（経口剤）、心筋梗塞（20年
前バイパス手術後）、甲状腺機能低 肺水腫
下症、前立腺がん
気管支喘息、不眠症、非結核性抗
酸菌症、リウマチ、胃がん術後
（1990年に手術）
併用薬：酸化マグネシウム錠
1000mg/日、フェロミア錠50mg/日、
ルネスタ錠1mg/日、クラリスロマイ
急性心不全
シン錠200mg/日、カルボシステイン
錠500mg/日、ネキシウム錠20mg/
日、バイアスピリン錠100mg/日が
あった。

肺水腫

解剖

評価不能

急性心不全

検視

評価不能

急性心不全

死亡時画像診断
評価不能
（CT）

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

有（検死医から
急性心不全の
指摘あり）

（～8/25の情報に基づく）

727

69歳

男

2021年7月10日

2021年7月12日

EY0573

2回目

高血圧症、アテローム血栓性脳梗
塞、前立腺肥大、過活動膀胱、慢性
気管支炎、便秘症
イルトラ配合錠LD、アダラートCR
（20）、ミネブロ（1.25）、プラビックス
（75）、ベオーバ（50）、フリバス
急性心不全
（50）、マグラックス（330）、ムコダイ
ンドライシロップ、ムコサールドライ
シロップ、モーラステープ L、マイ
ザー軟膏、プロペト

有（虚血性心疾
患、致死性不整
脈）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～8/4の情報に基づく）
有
728

729

730

85歳

69歳

53歳

女

男

男

2021年7月9日

2021年7月4日

2021年7月9日

2021年7月10日

2021年7月4日

2021年7月13日

不明

FA2453

FC8736

2回目

1回目

1回目

アルツハイマー型認知症、大腸が
んの既往あり

不明

狭心症、高血圧の既往あり。レボフ
ロキサシン（500）で発疹あり。冠動
致死性不整脈
脈ステント挿入（死後、家族より聞き
取る）
慢性腎不全（血液透析中）、労作性
狭心症（ステント留置後）、大動脈弁
逆流症、糖尿病（インスリン治療
中）、足壊疽
併用薬：ノボラピッド、ランタス、バイ 不明
アスピリン、プラビックス、フランド
ル、アダラートCR

不明

不整脈

血液ガス検査

不明

不明

評価不能

※詳細の記載
なし
有（致死性不整
脈）

γ
γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
詳細が不明で評価困難ですが、経過からは、ワクチン接
種が何らかの影響を与えた可能性に留意する必要があり
ます。

γ
γ

※～4/13から変更なし。

不明

不明

評価不能

（～12/3の情報に基づく）

95

有（基礎疾患）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

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