Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

不明
→FF0843
1308

63歳

女

2021年9月13日

2021年10月14日

（～1/21の
情報に基
づく）

2回目

病歴：高血圧、高コレステロール血
症、不眠
併用薬：ブロプレス、カルデナリン、
クレストール、ベルソムラ
アレルギー歴、重篤な副作用歴なし
MRIでは動脈瘤なし（2016年）。
2回目接種日、高熱を発現。高熱は
2日間持続。接種4日後（9月17日）、
くも膜下出血
歯科医へ行った際にその場で倒
れ、心肺停止となり、救急搬送。

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

くも膜下出血

不明

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

※報告医師によれば、遺族からの
報告のみによる情報であるため、詳
細不明であるとのこと。
（～1/21の情報に基づく）

1309

1310

1311

65歳

34歳

35歳

男

男

男

2021年10月1日

不明
→FG0978
2021年10月16日
1回目
又は17日
（～11/12
の情報に
基づく）

2021年10月16日 2021年10月19日 FK0108

2021年9月29日

2021年10月3日

FF9944

2回目

2回目

基礎疾患は不明。
病歴：アルコール依存症の傾向
不明
自宅で倒れていたところを発見され
て救急搬送。

不明

基礎疾患：十二指腸潰瘍
1回目接種（令和3年9月25日コナミ
ティ筋注、FJ5790）
接種後15分間の経過観察では異常 不明
なく帰宅。2回目接種3日後の10月
19日午前自宅で倒れているのところ
を発。

不明

心筋炎
基礎疾患：気管支喘息
併用薬：アドエア、アンブロキソール
塩酸塩徐放OD、セチリジン塩酸塩、
心障害
ツロブテロールテープ
10月2日6時前に朝息が苦しいと家
族へ訴え、その後再度訪室された
時に意識のない状態で発見され、
心筋炎の疑い、心障害、肝出血、肝 肝出血
救急要請。
損傷、心筋線維症、リンパ球浸潤
若年にしては心筋が厚く、線維化が
元々あったと仮定された。1回目の
（～4/13の情報に基づく）
肝損傷
ワクチン接種の影響かは不明で
あった。ECMO導入後、心機能は改
善傾向であったが、ルーカスによる
肝損傷からの出血でECMOが維持
心筋線維症
できず死亡となった。

不明

不明

不明

評価不能

解剖（実施中心筋
に線維化及びリン
パ球の浸潤を認
めた。）、血液検
査、血管造影検
査、心臓超音波 評価不能
検査、心電図検
査

不明

不明

γ

γ

有（器質的な心
疾患の可能性）

γ

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～4/13の情報に
基づく）

（～4/13の情報に基づく）
リンパ球浸潤

1312

1313

98歳

89歳

女

女

2021年5月16日

2021年6月10日

2021年5月22日

2021年6月20日

EX3617

不明

1回目

1回目

高脂血症、脳梗塞、一過性脳虚血
発作
プラビックス服用
弓部大動脈瘤破裂
1回目接種6日後、自宅で突然倒れ
て救急搬送

大動脈瘤破裂

基礎疾患等は不明。
1回目接種5日後に胸痛を訴え、来
院。他の医療機関へ紹介したとこ 心筋梗塞
ろ、検査結果より心筋梗塞と診断さ
れたとのこと。

心筋梗塞

不明

不明

関連あり

不明

176

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。