Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1319

45歳

1320
※No.691と
同一症例に 91歳
つき、No.691
に統合。

1321

95歳

1322

77歳

女

男

男

男

2021年8月又は9
2021年10月11日 不明
月

2回目

2021年6月10日

1回目

不明

不明
→2021年6月17
日

2021年6月28日

不明

2021年6月18日

不明

EW0203

不明

2回目

不明

（～12/3の情報に
基づく）

1323

65歳

女

2021年7月2日

2021年7月19日
（推定）
→2021年7月21
日

FA5715

1回目

（～12/3の情報に
基づく）

1324

76歳

1325

95歳

1326

50歳

1327

1328

73歳

注8

13歳

男

男

男

男

男

2021年6月28日

2021年6月30日

FA5765

2021年10月22日 2021年10月23日 FF2782

2021年10月25日 2021年10月30日 不明

2021年7月

2021年10月27日 不明

2021年10月30日 2021年10月30日 FK0108

2回目

2回目

2回目

2回目

2回目

予診票での留意点は不明。
2回目接種の1～2か月後（2021年10
月6日）に頭痛のため受診、頭部CT
検査待ちの間に心肺停止。心肺蘇
生で心拍再開となり、くも膜下出血、
左椎骨動脈解離性動脈瘤破裂の診
断。
高血圧、前立腺肥大、高尿酸血症
内服治療中。
接種時に微熱があり、接種前から
肺炎を発症していた可能性あり。
1回目接種の翌日、発熱で来院、肺
炎と診断、入院。抗生剤の点滴で経
過し、退院となるも、退院の6日後、
自宅で突然死しているのが発見さ
れる。

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

くも膜下出血
くも膜下出血、左椎骨動脈解離性動
脈瘤破裂の診断。診断翌日、重度 動脈瘤破裂
のたこつぼ型心筋症のため血圧低
ストレス心筋症
下があり、全脳虚血となり死亡
脳虚血

不明

不明

肺水腫

肺水腫

心臓の薬の投与あり（ワクチン接種
の2週間以内）。
病歴：心臓病、高血圧、肺炎、常在
肺炎
菌感染症、緑内障、白内障。
アレルギー歴なし

肺炎

心臓機能の低下

状態悪化

予診票での留意点は不明。
ワクチン接種翌日、作業中に卒倒し 心臓発作の疑い
心肺停止。

心筋梗塞

不眠症
生前の症状等については不詳であ
る。統合失調症と精神安定剤の薬
を服用していた可能性あり。
心不全
1回目接種19日後自宅で倒れてい
るのを発見され、死亡が確認され
た。

心不全

肺高血圧症の既往あり。カテーテル
治療後、2か月に1回、他の医療機
関に通院されていた方とのこと。
2021年6月7日に１回目接種（コミナ
不明
ティ、EY5420）
2回目接種翌日の6月29日23時に最
終確認、その後浴槽に沈んでいた
のを発見され、救急要請。

不明

関節リウマチ、高血圧、前立腺肥大
症で加療中、フリパス、ペオーパ、
プレドニン、トラムセット配合錠
内因性心臓死
2回目接種後の診察でも特に著変な
し。2回目接種翌朝、自宅で亡くなっ
ていたところを発見された。

心臓死

予診票での留意点は不明
2回目接種5日後、仕事中に心肺停
不明
止状態で倒れているところを発見さ
れた。

不明

予診票での留意点は不明
2回目接種の約3か月後朝、腹痛出
現。持続し同日午後に救急要請。約
腹部大動脈瘤破裂
30分後に心肺停止確認。エコー、
CTで腹部大動脈瘤破裂が原因と考
えられた。

大動脈瘤破裂

既往：気管支喘息
併用薬：プランルカスト水和物
2回目接種の約2時間30分後に食
事、約4時間後に入浴したが、出て
こなかったため、確認したところ浴 不明
槽内で水没しているところを発見さ
れ、救急要請。

不明

評価不能

COVID-19PCR検
評価不能
査（陰性）

無

不明

不明

不明

不明

評価不能

死亡時画像診断
（ＣＴ）（冠動脈硬 不明
化が認められた）

不明
→解剖（不詳の内
因子）

評価不能

（～12/3の情報に
基づく）

不明

無

検視

不明

エコー、CT

評価不能

評価不能

評価不能

関連あり（搬送
解剖（肉眼的に溺 先医療機関）
没の原因は指摘
されない。）
評価不能（解剖
医療機関）

（～12/3の情報に基づく）

有（心発作）

不明

γ

γ

γ

γ

有（肺高血圧
症、カテーテル
治療後）

γ

有（関節リウマ
チ、高血圧にて
内服治療中）

γ

無

γ

不明

無（搬送先医療
機関）
有（肉眼解剖所
見では無）

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

3か月後の発症で、腹部大動脈破裂によるもの。因果関
係の可能性は少ない

γ

γ

γ

γ

γ

γ

γ

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
資料1-2-2-1 15584
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

3か月後の発症で、腹部大動脈破裂によるもの。因果関
係の可能性は少ない

※～4/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

若年者のワクチン接種当日に生じた突然死であり、死因
が特定できないことから、ワクチン接種との因果関係を否
定することはできないと考えます。しかし、劇症型心筋炎
の可能性はトロポニンI値に異常がなく否定的です。また、
既往の気管支喘息の増悪があれば家人が気づくでしょう
し、これも否定的です。以上より、死亡とワクチン接種の因
果関係は不明(評価不能）と言わざるを得ません。

若年者のワクチン接種当日に生じた突然死であり、死因
が特定できないことから、ワクチン接種との因果関係を否
定することはできないと考えます。しかし、劇症型心筋炎
の可能性はトロポニンI値に異常がなく否定的です。また、
既往の気管支喘息の増悪があれば家人が気づくでしょう し、これも否定的です。以上より、死亡とワクチン接種の因
果関係は不明(評価不能）と言わざるを得ません。

※～4/13から変更なし。

178

γ

γ

注2

コメント

※～5/13から変更なし。

-