Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
529

530

531

532

79歳

72歳

84歳

73歳

女

男

女

男

2021年6月25日

2021年6月22日

2021年6月5日

2021年6月20日

2021年6月26日

2021年6月30日

2021年6月19日

2021年6月25日

EY5422

EY0779

EY5422

EY0779

2回目

1回目

2回目

1回目

高血圧（詳細は不明）

急性循環不全

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
循環虚脱

COPDにて在宅酸素療法していた。
不明
間質性肺炎も治療中。
→肺気腫の増悪
プレドニゾロン2gの投与を5月25日
に中止してから調子悪く、SｐO2の
※7/21報告内容を精査の上修正
低下等あり。

状態悪化

高血圧症、心臓病（エリキュース服
大動脈解離（Stanford A）
用中）、狭心症でかかりつけ

大動脈解離

肺がん

不明

不明

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

死亡時画像診断
評価不能
（CT）、検視

無（受診歴なく
詳細は不明）

γ

不明

不明

γ

関連なし

CT

評価不能

不明

評価不能

有（詳細不明）

不明

γ
γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

ワクチンではなく基礎疾患が原因の可能性が高い。
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。
死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ
γ
γ
γ

※～4/13から変更なし。

533

534

78歳

75歳

男

男

2021年6月23日

2021年6月29日

2021年6月24日

2021年6月30日

FA7338

EW0201

2回目

1回目

パーキンソン病にて通院加療中

心肺停止

間質性肺炎（2008/8/21～）、自立
度PS3、高脂血症
過去の服用薬：カリウム・クラブラン
不明
酸、アモキシシリン水和物、L-カル
→間質性肺炎が関与した突然死
ボシステイン
ワクチン接種4時間後に自宅で倒
（～11/12の情報に基づく）
れ、心肺停止となった。

心肺停止

状態悪化

536
→報告者に 91歳
より取り下げ

不明 2021年6月9日

女

2021年6月12日

2021年6月16日

2021年6月20日

不明

EY5422

1回目

1回目

併用薬：アセチルサルチル酸、アル
ミニュウム・グリシン酸塩炭酸マグネ 不明
シウム（バファリン合剤）

アルツハイマー型認知症、老衰状
態、腸閉塞術後、CA19-9高値
接種2週間以内の併用薬：エナラプ
リルマレイン酸塩、酸化マグネシウ
ム、リンゼス、ソルデム３
老衰又はがん
接種前4週以内に他のワクチンの接
種なし。アレルギー歴はなし。
要介護度：5、ADL自立度：寝たきり

評価不能

不明
→死亡時画像診
断（CT）（両側で
すりガラス陰影
評価不能
（GGO）悪化）

有（パーキンソ
ン病）

γ

有（間質性肺炎)

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

資料番号
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

ワクチンではなく基礎疾患が原因の可能性が高い。
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。
死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。
※～5/13から変更なし。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

不明

不明

関連なし

マラスムス

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

死因に関する情報が不足しており、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。
※～5/13から変更なし。

不明

不明
→関連なし
不明

不明
（～10/1の情報
に基づく）

悪性新生物

（～10/1の情報に基づく）

537

538

98歳

97歳

女

女

2021年6月30日

2021年6月17日

95歳
→96歳
539

540

※12月3
日No.753
と統合。

77歳

男

2021年6月25日

2021年7月1日

2021年6月26日

不明
→2021年6月30
日

FC3661

EY3860

EY0573

2回目

2回目

2回目

※12月3日No.753
と統合。

男

2021年6月8日

2021年6月8日

陳旧性脳出血、高血圧症、低アル
ブミン血症

状態悪化

脳炎・脳症
心臓病、糖尿病、高血圧症、アルツ
→敗血症
ハイマー型認知症
バイアスピリン100mg内服
※7/21報告内容を精査の上修正

本態性振戦、便秘症、不眠など
服用中の薬あり

不明

状態悪化

敗血症

不明

不明

関連あり

不明

評価不能

不明

評価不能

有（腎盂腎炎の
合併の可能性も
否定できず）

γ

有（敗血症に伴
う変化であった
可能性あり）

γ

不明

γ

EY5420

1回目

心不全

不明
→胸部X線（うっ
血性心不全）

評価不能

（～12月24日の情
報に基づく）

（～12/24の情報に基づく）

70

不明

γ

※～4/13から変更なし。

※12月3日No.753と統合。

脳出血後遺症、認知症、パーキンソ
ン病、誤嚥性肺炎の治療歴あり、コ
ミュニケーションは取れず、嚥下困
難（経管栄養による食物摂取）、経 心肺停止
鼻による経管栄養、ADLレベルは全 →心不全
介助要、約2か月前から入院中。入
院時に、うっ血性心不全の検査結 （～12月24日の情報に基づく）
果。

呼吸停止及び心拍出量低下については情報不足のた
め、因果関係の考察は困難である。

γ

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～4/13から変更なし。

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～4/13から変更なし。

死因に関する情報がなく、ワクチン接種と死亡の因果関
係を評価することはできない。
※～4/13から変更なし。

呼吸停止及び心拍出量低下については情報不足のた
め、因果関係の考察は困難である。
※～5/13から変更なし。

γ

γ

γ

注2

症例No

（コメント無し）

（～11/12の情報
に基づく）

（～11/12の情報に基づく）

535
→報告者に 66歳
より取り下げ

不明

評価に用いた報告内容
コメント

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～5/13から変更なし。

ワクチンが原因ではない可能性が高い。
※～5/13から変更なし。

死因に関する情報がなく、ワクチン接種と死亡の因果関
係を評価することはできない。
※～5/13から変更なし。