Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

認知症、糖尿病、類天疱瘡、脳血管
障害、心疾患
102

88歳

女

2021年5月15日

2021年5月17日

EW4811

2回目

併用薬：プレドニン10mg/日、レバミ
ピド100mg/日、センノシド2T/日、マ 誤嚥性肺炎
グミット660mg/日

誤嚥性肺炎

不明

関連あり

有（脳血量障
害、心疾患な
ど、検査未施
行）

γ

※6月9日合同部会資料では、下線
部を記載漏れ。

103

92歳

女

2021年5月21日

2021年5月22日

EW4811

1回目

無

85歳

男

2021年5月11日

2021年5月22日

EY2173

2回目

内服薬：プルゼミドフロセミド、アムロ
ジピン、ランソプラゾール、エリ
キュース、アイトロール、テオドール

認知症、糖尿病、類天疱瘡、脳血管障害、心疾患のある
ご高齢の方（88歳）。ワクチン接種翌日の朝食まで問題な
し。その後当日10時に意識障害、翌日死亡との記載があ
るが、朝食後の経緯が不明。誤嚥性肺炎、呼吸停止に至
るまでの情報に関しても不足していることより因果関係を
評価できないと考えます。

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

※～4/13から変更なし。

誤嚥による窒息

窒息

不明

評価不能

心房細動（2011/11/10から）、慢性
心不全（2009/1/13から）、小脳梗塞
（2014/11/6から）、慢性腎臓病
（2013/11/5から）、高血圧
（2018/7/6から）、肺気腫（2019/5/5
から）
104

コメント

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

脳出血

脳出血

CT

評価不能

無

有（高血圧、心
房細動あり、抗
凝固療法施行
中であった。）

γ

γ

誤嚥による窒息が疑われたが、確定診断には至っていな
い。ワクチンと死亡の因果関係は情報不足で評価できな
い。

評価に用いた報告内容
資料番号

認知症、糖尿病、類天疱瘡、脳血管障害、心疾患のある
ご高齢の方（88歳）。ワクチン接種翌日の朝食まで問題な
し。その後当日10時に意識障害、翌日死亡との記載があ
るが、朝食後の経緯が不明。誤嚥性肺炎、呼吸停止に至
るまでの情報に関しても不足していることより因果関係を
評価できないと考えます。

症例No

-

※～5/13から変更なし。

γ

誤嚥による窒息が疑われたが、確定診断には至っていな
い。ワクチンと死亡の因果関係は情報不足で評価できな
い。
-

※～4/13から変更なし。

※～5/13から変更なし。

脳出血が直接的な死因だったかどうかを判断するための
情報が不足している。脳出血のリスク因子を複数有してお
り、今回の脳出血発症に影響を与えた可能性が考えられ
る。ワクチンと死亡の因果関係は評価できない。

脳出血が直接的な死因だったかどうかを判断するための
情報が不足している。脳出血のリスク因子を複数有してお
り、今回の脳出血発症に影響を与えた可能性が考えられ
る。ワクチンと死亡の因果関係は評価できない。

γ

※～4/13から変更なし。

-

-

※～5/13から変更なし。

アレルギーなし
（～7/7の情報に基づく）

105

注4

91歳

女

2021年5月25日

2021年5月26日

EX3617

2回目

心臓病、アルツハイマー型認知症、
高血圧、肺気腫、要看護度5（原文
ママ）
心肺停止

心肺停止

（～7/7の情報に基づく）

106

107

注5

75歳

90歳

女

男

2021年5月24日

2021年5月22日

2021年5月25日

2021年5月25日

FA2453

EY4834

1回目

1回目

喘息あり（処方：ブロチゾラム、カル
ボシステイン、モンテルカスト、アド
左大脳出血
エア、麦門冬湯）。主治医確認済
み。

無
→脊髄損傷後遺症(1999/6/28)、歩
行障害を認め、車椅子にて移動。神
経因性膀胱、尿閉（2016/6/21）の
ため膀胱カテーテルの留置。高齢で 無痛性心筋梗塞による心タンポ
フレイル状態。要介護2、ADL自立 ナーデ
度はB2。
アレルギー病歴、副反応歴はなし。

不明
→死亡時画像診 評価不能（接種
不明（接種医療
断（CT）
医療機関、搬送
機関、搬送先医
先医療機関とも
療機関ともに）
（～7/7の情報に に）
基づく）

解剖、死亡時画
像診断（CT）
脳出血

心タンポナーデ

不明（接種医療
評価不能（接種
機関）
医療機関、解剖
医療機関とも
（～7/21の情報に
無（解剖医療機
に）
基づく）
関）

CT

評価不能

無

γ

γ

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

情報不足
※～4/13から変更なし。

心タンポナーデ発現から死亡に至るまでの経緯が不明で
あり、無痛性心筋梗塞の診断根拠などの詳細な情報も得
られていない。予診票に記載された留意点はなかったとの
ことであるが、高齢でもあり、接種前の状況については確
認する必要がある。ワクチンと死亡の因果関係は評価で
きない。

γ

γ

γ

※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

情報不足
※～5/13から変更なし。

心タンポナーデ発現から死亡に至るまでの経緯が不明で
あり、無痛性心筋梗塞の診断根拠などの詳細な情報も得
られていない。予診票に記載された留意点はなかったとの
ことであるが、高齢でもあり、接種前の状況については確
認する必要がある。ワクチンと死亡の因果関係は評価で
きない。

-

※～5/13から変更なし。

（～7/21の情報に基づく）

108

109

85歳

54歳

男

女

2021年5月25日

2021年4月24日

2021年5月26日

2021年5月10日

EX3617

ER7449

1回目

1回目

予診表の、現在の病気にかかって
投薬を受けているかの欄にチェック
あり。具体的な病名は不明。医師の 急性心不全
許可有。接種医の聞き取りで糖尿
病、高血圧と回答。

急性心不全

不明

くも膜下出血

くも膜下出血

死亡時画像診断
評価不能
（CT）、血液検査

有（バルサルバ
洞の限局解離
や心破裂、冠動
脈の破綻等）

γ

不明

不明

γ

不明

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

ワクチン接種と、くも膜下出血発症および死亡の因果関係
を評価するための情報が不足している。

γ

γ

※～4/13から変更なし。

110

34歳

男

2021年4月21日

2021年5月5日

ER9480

1回目

無

下肢深部静脈血栓症による肺動脈
肺動脈血栓症
血栓塞栓症

解剖

不明

不明

γ

既往歴、嗜好歴、併用薬、剖検結果など情報がなく因果
関係の評価は困難である。
※～4/13から変更なし。

111

91歳

女

2021年4月28日

2021年5月21日

ET9096

1回目

高血圧、貧血

脳梗塞

脳梗塞

アセトアミノフェン、クエン酸第一鉄
ナトリウム、アムロジピン

脳塞栓症

大脳動脈塞栓症

不明

不明

18

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

ワクチン接種と、くも膜下出血発症および死亡の因果関係
を評価するための情報が不足している。
※～5/13から変更なし。

γ

既往歴、嗜好歴、併用薬、剖検結果など情報がなく因果
関係の評価は困難である。
※～5/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。