Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載
282

83歳

女

2021年6月7日

80歳代
→83歳
283

（～
女
10/22の
情報に
基づく）

2021年5月1日
→2021年5月20
日

2021年6月12日

EY4834

1回目

不明
不明
→EX3617
→2021年6月1日
（～10/22
（～10/22の情報
の情報に
に基づく）
基づく）

1回目

無

急性心不全

不明
→アルツハイマー型認知症(2013年
より)、要介護度４で介護施設で生活
（ADL自立度B2）。ワクチン接種後
11日で精神興奮状態、血圧166／ 心不全
110に上昇、急性心不全、摂種12日
目呼吸停止、死亡

専門家による評価【令和4年5月13日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
急性心不全

心不全

不明

不明

評価不能

不明

不明

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

コメント

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

専門家による評価【令和4年6月10日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～10/22の情報に基づく）
糖尿病（2016/4/1から）、高血圧
（2016/4/1から）
転倒（ワクチン接種数日前）により
左胸を打撲してから痛みのため、日
常動作が少なくなり、下肢と上肢に
浮腫があった。
284

91歳

男

2021年5月28日

2021年6月1日

EY0779

1回目

不明
→関連なし
急性腎不全

急性腎障害

不明

併用薬：アムロジピン錠5mg、エナラ
プリルマレイン酸5mg、メトホルミン
250mg、インスリングラルギン
（2016/4/1から）

不明
（～7/7の情報
に基づく）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

（～7/7の情報に基づく）

285

286

287

90歳

84歳

不明

288
→報告者に 61歳
より取り下げ

女

女

女

不明

2021年5月28日

不明

不明

2021年5月30日

不明

不明

不明

不明

不明

不明

2回目

不明

慢性腎不全、透析中

不明

劇症型溶連菌感染症

不明

不明

劇症型溶血性レンサ球菌感染症

不明

不明

不明

不明

不明

不明

関連あり

関連なし

女

2021年5月26日

2021年6月2日

EY2173

1回目

併用薬：アピキサバン（エリキュー
ス）、フロセミド、ビソプロロール及び
ランソプラゾール（ワクチン接種の2
週間以内）。

慢性心不全増悪疑い

慢性心不全

不明
→1回目
80歳

不明

不明

γ
γ
γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

因果関係は、情報不足により評価できません。
※～4/13から変更なし。

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ
γ
γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

因果関係は、情報不足により評価できません。
※～5/13から変更なし。

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

基礎疾患：慢性心不全、慢性心房
細動
（慢性心房細動の内服治療中）。
不明

不明

糖尿病（コントロール不良HbA1c
9.1）、高脂血症、脂質異常症、認知
症、高血圧、かなりの衰弱、頭部に
古い出血部位あり、肥満（135cm、
68.8kg）。

289

不明

女

2021年5月28日

2021年6月3日

FA2453

併用薬：アテレック（15mg/日、
2015/11から)、バルサルタン
転倒による脳内出血
（80mg/日、2019/7から)、プラバスタ →心筋梗塞
（～7/21の チン（10mg/日、2019/5から)、ネ
情報に基 シーナ（25mg/日、2019/5から)、メト （～7/7の情報に基づく）
づく）
グルコ（1000mg/日、2020/2から)、
パロキセチン(10mg/日、2019/6か
ら)、メネシット（100mg/日、2021/4か
ら）、酸化マグネシウム（2019/5か
ら）

不明
→全身CT、検視
心筋梗塞

評価不能
（～7/7の情報に
基づく）

不明

不明
→有（基礎疾患
からの心筋梗
塞・脳梗塞など
により転倒・死
亡に至った可能
性が高い。）

γ

情報不足
※～4/13から変更なし。

γ

情報不足
※～5/13から変更なし。

（～7/7の情報
に基づく）

（～8/4の情報に基づく）
糖尿病、陳旧性心筋梗塞
290

89歳

女

2021年5月20日

2021年5月28日

EY2173

1回目

バイアスピリン（ワクチン接種の2週
間以内）

急性心停止

心停止

不明

評価不能

不明

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。

慢性心不全、慢性腎不全、高血圧、
糖尿病、高尿酸血症、喘息、鉄欠
乏、脳梗塞（2016/3から）
291

85歳

男

2021年6月9日

2021年6月10日

EY5420

1回目

ジャヌビア12.5mg、フェブリク10mg、 不明
テオフィリン100mg 、クエン酸第二
鉄50mg

不明

不明

評価不能

（～8/25の情報に基づく）

41

有（慢性心不
全、慢性腎不
全）

γ

（コメント無し）
※～4/13から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※～5/13から変更なし。