10 チェックシート

販売に際しましては、以下のチェックシートをお使いください。IBSでは他の疾患との判別は重要です。
チェックシートを用いて、医師による診療が必要な疾患を判別してください。

コルペルミン

過敏性腸症候群

改善薬

「コルペルミン」
を購入する前に、
このフローチャートに従って、
この医薬品が使用できることをチェックしてください。

はい・いいえでお答えください ( 該当するチェック欄に
(1) 以前に医師から過敏性腸症候群の診断・治療を受けたことが

ありますか？ ( いつ、
どこの医療機関を受診したかを薬剤師に
お伝えください。)

を記入してください )。
診断・治療を受けたことが
ない方は医療機関を受診
してください。

(2) 次のいずれかに当てはまりますか？
□ 過敏性腸症候群の再発かどうかよくわからない ( たとえば、過去に

過敏性腸症候群と診断された後、本症状に関して、長期間医療機関
を受診しておらず、今回の症状は、以前に過敏性腸症候群の診断・治
療を受けた時と違うかどうかよくわからない )
□ 就寝中などの夜間にも、排便のためにトイレに行きたくなったり、腹
痛がある
□ 発熱がある
□ 関節痛がある
□ 血の混じった粘液便、下血がある
□ 繰り返すひどい下痢がある ( 3回／日が1週間以上続く )
□ 急性の激しい下痢がある
□ 排便によってよくならない腹痛がある
□ 嘔吐がある
□ 最近6ヵ月以内に、予期せぬ3kg以上の体重減少がある
□ 大腸がん、炎症性腸疾患 ( クローン病、潰瘍性大腸炎など ) にかか
ったことがある

□ 本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある
□ 著しく胃酸が少ない状態が持続する ( 無酸症 )
□ 肝臓病、胆管閉塞、胆のう炎の治療を受けている

大腸がん、炎症性腸疾患
( 潰瘍性大腸炎、
クローン
病等 ) 等の他の疾患の可
能性がありますので、
医療
機関を受診してください。

副作用があらわれる可能性
がありますので、
服用しない
でください。

全ていいえ

(3) 次のいずれかに当てはまりますか？

□ 医師の治療を受けている
□ 妊娠している、又は妊娠している可能性がある
□ 授乳中である
□ 薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある
□ 50歳以上である
□ 貧血がある
□ 糖尿病、甲状腺機能障害、副甲状腺機能亢進症の診断を受けた
□ 大腸がん、炎症性腸疾患の家族がいる
□ 腹痛がひどい ( 我慢できない程度 )
□ 便秘がひどい ( 1週間に2回以下 )
□ 胸やけがある

慎重に服用する必要があ
りますので、服用する前に
医師又は薬剤師にご相談
ください。
( 服用可能と判断された
場合は、
以下の
「いいえ」
に
お進みください。)

全ていいえの場合、
これまでの服用期間を確認してください
（□1ヵ月未満、
□1〜2ヵ月、
□2〜3ヵ月）
(1)のチェック欄に「はい」、(2)及び(3)のチェック欄にチェックがない方は、
「コルペルミン」の服用が可能で
す。薬剤師から説明を受け、
「 使用者向け情報提供資料」及び「使用上の注意」をよく読んだ上でご購入してく
ださい。2週間服用しても症状がよくならない場合は服用を中止し、医師又は薬剤師に相談してください。症
状の改善がみられても3ヵ月を超えて続けて服用する場合は、医師に相談してください。また、本剤を服用し
ている間は、本剤と同じ効能・効果を有する要指導・一般用医薬品、制酸剤を服用しないでください。さらに、
服用前後は飲酒しないでください。

10

45/47

何かご不明な点がございましたら、薬剤師にご相談ください。