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保護者の思想信条等に起因する医療ネグレクトへの対応について (22 ページ)
出典
| 公開元URL | https://jp.jssoc.or.jp/modules/info/index.php?content_id=614 |
| 出典情報 | 保護者の思想信条等に起因する医療ネグレクトへの対応について（8／7）《こども家庭庁》 |
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（様式１）
輸血拒否と免責に関する証明書（例）
（処置、手術など）について
説明日
年
月
日
説明者
科
主 治 医 （署 名 ）
主 治 医 （署 名 ）
○○病 院 長 殿
私 は、私 の健 康 と適 切 な治 療 のため、以 下 の種 類 の血 液 製 剤 を以 下 のように輸 血 する可 能
性 や必 要 性 があることについて説 明 をうけました。
（血 液 製 剤 の種 類 、投 薬 量 等 具 体 的 に記 入 ）
しかしながら 、私 は、信 仰 上 の理 由 に基 づき、私 の生 命 や健 康 にどのような危 険 性 や不
利 益 が生 じても、輸 血 を使 用 しないよう依 頼 いたします。
私 は、 輸 血 を 拒 んだこと によ っ て生 じ る いかな る事 態 に対 し ても 、 担 当 医 を 含 む関 係 医 療
従 事 者 及 び病 院 に対 して、一 切 責 任 を問 いません。
なお、私 が拒 む輸 血 には（○で囲 む）、全 血 、赤 血 球 、白 血 球 、血 小 板 、血 漿 、自 己 血 （術
前 貯 血 式 、術 中 希 釈 式 、 術 中 回 収 式 、術 後 回 収 式 ）、血 漿 分 画 製 剤 （アルブミ ン、免 疫 グ
ロブリン、凝 固 因 子 製 剤 、その他
）があります。
輸 液 や血 漿 増 量 剤 による処 置 は差 し支 えありません。
署名日
年
患者氏名（署名）
患者との続柄
代理人氏名（署名）
7
月
日
輸血拒否と免責に関する証明書（例）
（処置、手術など）について
説明日
年
月
日
説明者
科
主 治 医 （署 名 ）
主 治 医 （署 名 ）
○○病 院 長 殿
私 は、私 の健 康 と適 切 な治 療 のため、以 下 の種 類 の血 液 製 剤 を以 下 のように輸 血 する可 能
性 や必 要 性 があることについて説 明 をうけました。
（血 液 製 剤 の種 類 、投 薬 量 等 具 体 的 に記 入 ）
しかしながら 、私 は、信 仰 上 の理 由 に基 づき、私 の生 命 や健 康 にどのような危 険 性 や不
利 益 が生 じても、輸 血 を使 用 しないよう依 頼 いたします。
私 は、 輸 血 を 拒 んだこと によ っ て生 じ る いかな る事 態 に対 し ても 、 担 当 医 を 含 む関 係 医 療
従 事 者 及 び病 院 に対 して、一 切 責 任 を問 いません。
なお、私 が拒 む輸 血 には（○で囲 む）、全 血 、赤 血 球 、白 血 球 、血 小 板 、血 漿 、自 己 血 （術
前 貯 血 式 、術 中 希 釈 式 、 術 中 回 収 式 、術 後 回 収 式 ）、血 漿 分 画 製 剤 （アルブミ ン、免 疫 グ
ロブリン、凝 固 因 子 製 剤 、その他
）があります。
輸 液 や血 漿 増 量 剤 による処 置 は差 し支 えありません。
署名日
年
患者氏名（署名）
患者との続柄
代理人氏名（署名）
7
月
日