（記載例）
医師の意見書様式例

患者氏名

○○

意見書
○○

年齢・性別

○年

○月

疾患名（注１）

○日生（

０歳

４か月） 男 ・女

フ ァ ロ ー 四 徴 症 、 肺 動 脈 閉 鎖 、 22番 染 色 体 部 分 欠 失

現在の問題点（注２）

・チアノーゼ、哺乳困難、体重増加不良を認める。
・ 日 齢 ０ よ り NICUに て 管 理 し 、 長 期 入 院 中 。
・肺動脈血流は、薬剤（プロスタグランディン製剤の持
続 点 滴 ）で 拡 張 し た 動 脈 管 で 保 持 さ れ て い る 。薬 剤 が な け れ
ば動脈管は自然閉鎖する可能性が高い。

今回必要な医療行為の
内容及び根拠（注３）

・薬 剤 に よ り 確 保 し て い る 肺 動 脈 血 流 を 、短 絡 手 術（ 鎖 骨 下
動脈－肺動脈短絡手術）で確保することが必要。
・上 記 の 手 術 は 、肺 動 脈 閉 鎖 に 対 し て 、我 が 国 に お い て も ○
○ 年 代 頃 よ り 開 始 さ れ 、今 日 で は 外 科 治 療 の 基 本 手 技 の 一 つ
と し て 定 着 し て い る （ 参 考 文 献 参 照 ）。

・肺 動 脈 血 流 の 増 加 に よ る チ ア ノ ー ゼ の 改 善 、プ ロ ス タ グ ラ
ン デ ィ ン 製 剤 の 持 続 点 滴 か ら の 離 脱 、肺 動 脈 の 発 育 が 期 待 さ
れる。
予測される効果と今後必要
・ 短 絡 手 術 後 は 、抗 凝 固 療 法（ 内 服 治 療 ）が 必 要 に な る 。こ
な医療行為（注４）
れ は 、中 断 せ ず 、継 続 す る こ と が 必 要 で あ り 、定 期 検 査 と 薬
用量調整を要する。
・将来的には根治手術が必要である。
・動 脈 管 は 無 治 療 で は 閉 鎖 す る 。薬 剤 の 効 果 は 日 齢 に し た が

当 該 行 為 を 行 わ な か っ た い 減 弱 し 、薬 剤 の 増 量 は 無 呼 吸 発 作 な ど の 合 併 症 の 危 険 が 増
場合に予測される結果及び 加し、手術なしに長期生存は見込めない。
緊 急 性 の 程 度 （ 実 施 す べ き ・動 脈 管 に よ る 肺 血 流 量 の み で は 、根 治 手 術 に 向 け た 肺 動 脈
の 発 育 は 期 待 で き な い た め 、○ 週 間 以 内 に 鎖 骨 下 動 脈 － 肺 動
時 期 ）（ 注 ５ ）
脈短絡手術が必要である。

当該行為に伴う合併症等
の危険性（注６）

・ 手 術 死 亡 の 危 険 率 は １ ％ 未 満 。（ 過 去 10年 間 で 当 施 設 で の
手 術 死 亡 例 は 認 め な い 。）
・手 術 合 併 症 の 危 険 率 は ５ ％ 未 満（ 創 部 感 染 、短 絡 血 管 閉 塞
、心不全など）

親権者等に対する説明の
実施状況（注７）

実 父 母 に 対 し 、入 院 時（ ○ 年 ○ 月 ○ 日 ）に 、薬 物 治 療 な ど を
含 め た NICU管 理 に つ い て の 説 明 に は 同 意 を 得 た 。 そ の 後 は
面会も少なく、手術治療についての面談には拒絶的である。

その他特記事項
記載日：
○年 ○月 ○日
医療機関名：
○○ ○○

主 治 医 名 （ 自 筆 ）：

○○

○○

（注１）日本語で記載、略語は不可。
（注２）箇条書き等簡潔に記載すること。
（ 注 ３ ）手 術 術 式 、投 与 薬 剤 名 な ど を 記 載 す る こ と 。ま た 、標 準 的 な 医 療 行 為 で あ る こ と を 示 す た
め、根拠となるガイドライン等を記載し、コピーを添付すること。
（注４）当該医療行為によって改善される点及び今後必要な医療行為を具体的に記載すること。
（ 注 ５ ） 当 該 医 療 行 為 を 実 施 し な い 場 合 の 自 然 歴 、 死 亡 や 重 大 な 後 遺 症 が 起 き る 理 由 な ど 、緊 急 性
が明らかになるよう実施すべき時期を含め記載すること。
（注６）当該医療行為によって生じ得る合併症等の症状、死亡や後遺症の危険率等を記載すること。
（ 注 ７ ）親 権 者 等 に 対 し 必 要 な 医 療 行 為 に つ い て 説 明 し た 内 容 、説 明 後 に 親 権 者 等 が 意 思 表 示 し た
内容などを記載すること。
※この意見書は、児童相談所での記録となるほか、親権停止審判等が行われる場合には、家庭裁判所
に証拠書類として提出されるものである。

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