（別紙）
医師の意見書様式例

意見書
患者氏名
年齢・性別

年

月

日生（

歳

か月） 男・女

疾患名（注１）

現在の問題点（注２）

今回必要な医療行為の
内容及び根拠（注３）

予測される効果と今後必要
な医療行為（注４）

当該行為を行わなかった
場合に予測される結果及び
緊急性の程度（実施すべき
時 期 ）（ 注 ５ ）

当該行為に伴う合併症等
の危険性（注６）

親権者等に対する説明の
実施状況（注７）
その他特記事項
記載日：
医療機関名：

年

月

日
主 治 医 名 （ 自 筆 ）：

（注１）日本語で記載、略語は不可。
（注２）箇条書き等簡潔に記載すること。
（注３）手術術式、投与薬剤名などを記載すること。また、標準的な医療行為であることを示すた
め、根拠となるガイドライン等を記載し、コピーを添付すること。
（注４）当該医療行為によって改善される点及び今後必要な医療行為を具体的に記載すること。
（注５）当該医療行為を実施しない場合の自然歴、死亡や重大な後遺症が起きる理由など、緊急性
が明らかになるよう実施すべき時期を含め記載すること。
（注６）当該医療行為によって生じ得る合併症等の症状、死亡や後遺症の危険率等を記載すること。
（注７）親権者等に対し必要な医療行為について説明した内容、説明後に親権者等が意思表示した
内容などを記載すること。
※この意見書は、児童相談所での記録となるほか、親権停止審判等が行われる場合には、家庭裁判所
に証拠書類として提出されるものである。

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