6.脳卒中生存者の栄養管理
1）現状
・日本の病院食の価格と嚥下調整食の問題点

減退を招く場合もあり、十分な栄養摂取量確保が課題
となっている。

日本の入院患者に提供される病院食の費用（入院時
食事療養費）は、1 食あたり 640 円と公定されてお
り、患者が食材費・調理費の大部分（1 食 490 円）

・先進国との比較

を負担し、残りを医療保険が栄養管理費として負担し

欧米諸国や他の先進国においても、入院患者の栄養

ている。しかし、
近年の食材費や人件費の高騰により、

管理と嚥下障害への対応は重要視されているが、その

病院給食は提供コストが収入を上回る赤字状況に陥っ

アプローチには日本との違いが見られる。例えば、イ

ている。特に嚥下障害者用の嚥下調整食は調理に手間

ギリスでは NICE の栄養サポートガイドラインにお

がかかり、食材選定にも制約が多いが、通常食と同額

いて、入院患者を含む成人の低栄養リスク評価と介入

の費用内で賄わねばならない現状がある。このため、

が詳細に定められており、嚥下障害患者への栄養管

提供される嚥下調整食の質・量の確保に課題が生じて

理についても具体的な指針が示されている。米国や欧

いる。嚥下調整食は舌でつぶせる硬さや適切なとろみ

州でも、入院時の栄養スクリーニングは標準的に実施

に調整した食事であるが、一般に見た目や風味が損な

され、リスクの高い患者には経口補助食品（ONS：

われやすく、食欲を刺激しにくい傾向がある。実際、

Oral Nutritional Supplements） の 投 与 な ど 栄

テクスチャーを変更した食事は「味気なく栄養価が薄

養サポートが行われる。ある報告では、嚥下調整食

い」ものになりがちであり、患者に十分受け入れられ

を必要とする高齢入院患者の 54% に市販の高エネル

ないことが多いと報告されている。その結果、嚥下食

ギー・高たんぱく補助飲料が処方されていたとのデー

を必要とする患者は常食に比べてエネルギー摂取量

タがある。これは先進国において低栄養予防のための

が有意に低下し、低栄養のリスクが高まることが指摘

補助食品活用が広く行われている現状を示している。

されている。嚥下機能低下者では嚥下調整食の摂取に

さらに、国際的には嚥下食の統一基準として IDDSI

より低栄養やサルコペニア（筋肉減少）を合併しやす

（国際嚥下食標準化構想）が策定され、多くの国で採

く、QOL 低下にもつながっている。日本では 2013

用されている。IDDSI により食事のとろみや固さの

年に嚥下調整食分類（学会分類）が策定されるまで統

定義が標準化されており、施設間・国間で嚥下食の情

一基準がなく、施設ごとにばらつきがあった経緯があ

報共有が容易になっている。一方、日本でも学会分

るが、現在は国内でも統一分類に基づく嚥下調整食の

類 2021 が IDDSI と整合性を図る形で改訂される

提供が進みつつある。一方で、嚥下調整食は調理に特

など、国際標準に歩み寄っているが、現場への普及は

別な工夫が必要で、加工により 1 単位重量あたりの

発展途上にある。また、病院食の費用面では、日本の

栄養密度が常食より低下しがちであると報告されてい

ように公定価格が長年据え置かれているケースは少な

る。さらにペースト食などは見た目の単調さから食欲

く、多くの国では物価上昇や栄養価向上に合わせて予
脳卒中生存者の栄養管理.6
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