入退院ルールの作成イメージ
エリア：原則郡市医師会ごと
必要に応じて2次医療圏等の広域連携検討

◼ 手引きで示した標準プロセスをたたき台に、地域
で実践可能な方法を話し合ってカスタマイズする、
実践して評価していく道具として活用可能

手引きの展開 / 入退院支援
ルール作成の伴走型支援

ルール作成の進め方、協
議の場の有り方・参加者
等を協議

新潟県医師会
在宅医療推進センター
在宅医療推進センター
（郡市医師会内） 在宅医療推進センター
（郡市医師会内）
（基幹センター）

委託

市町村

コーディネータ―

日頃からのコーディネー
ター間のネットワーク構築

在宅医療推進センター
（郡市医師会内）

協議の場への参加
協力を依頼

在宅医療推進センター
（郡市医師会内）

医療機関・訪問看護ステーション等
居宅介護支援事業所・地域包括
支援センター・介護保険施設等

関係者の主な役割
コーディネータ―

⚫ 新潟県医師会在宅医療推進センター（基幹センター）、郡市医師会在宅医
療推進センターに配置
⚫ 基幹センターにおいて、当該事業に限らず、コーディネーターのスキル
アップに資する研修会や情報提供、ネットワーク構築、伴走支援を実施。

新潟県医師会
在宅医療推進センター

⚫ 有識者による入退院連携検討委員会設置、運営
⚫ 「入退院連携ガイドを活用した入退院支援の手引き」を作成、在宅医療推
進センターのネットワークを通じ、県内自治体に展開
⚫ 入退院支援ルール作成の伴走型支援

郡市医師会
在宅医療推進センター

⚫ 入退院支援ルール作成、運用のために、市町村をサポート
⚫ 必要に応じて、作成のための検討委員会の事務局や協議の場のファシリ
テートを担当

市町村

⚫ 所在する在宅医療推進センターと協働し、入退院支援ルールを作成、運用

郡市医師会
在宅医療推進センター

⚫ 入退院支援ルール作成、運用のために、市町村をサポート
⚫ 必要に応じて、作成のための検討委員会の事務局や協議の場のファシリ
テートを担当

医療機関
訪問看護ステーション等

⚫ 市町村からの要請に応じて、入退院支援ルールに関する協議の場に参加
⚫ 入退院時に情報共有を行う軸となるのは、病院の連携部門と地域のケアマ
ネジャーであるが、かかりつけ医や訪問看護等もルールの標準プロセスに
位置づけ、ルール協議の場に参画する機会を持つ。

居宅介護支援事業所、地域
包括支援センター、介護保
険施設等

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