5.かかりつけ医のいない高齢者の診療体制の構築（新潟県燕市）
（
基
本
情
報
）

総人口・高齢者割合

75,990人 ・ 65歳以上：32.1％ 85歳以上：5.9％（令和６年1月1日時点）

面積

110.94㎢（令和６年10月時点）

取組開始時点

令和5年11月～現在

取組に関するホームページ

https://www.city.tsubame.niigata.jp/soshiki/kenko_fukushi/3/1/zaitakuiryoukaigo/17980.html

担当部署連絡先

燕市健康福祉部長寿福祉課

0256-77-8157

背景
課題

⚫ 高齢化とともに在宅医療需要が高まる中、医療と介護の垣根を越えて、きめ細やかなケア
を行うことや、特に健康リスクが高いと考えられる医療機関・健診未受診の高齢者への対
応を行うことが求められていた。

取組
概要

⚫ 燕市医師会、燕市、地域包括支援センター等が協力し「転ばぬ先の医療推進」プロジェク
トを発足して、以下の取組を実施。医療や介護の予防的な段階からケアが可能になり、病
気の早期発見や重症化予防につなげることが可能。
➢ 転ばぬ先の医療相談（個別）訪問事業
➢ 健康・医療相談窓口の開設
➢ 地域バックアップ医療機関の体制整備

効果

⚫ 特に健康リスクが高いと考えられる医療機関・健診未受診の高齢者に対する診療体制を構
築でき、予防的な段階からケアが可能になり、病気の早期発見や重症化予防につながった。

主な取組内容
■「転ばぬ先の医療推進」プロジェクト
• 市がレセプト（診療報酬明細書）
データなどを基に、長い間受診歴がなく、
健康診断を利用していない75歳以上
の後期高齢者を抽出。
• 該当者には市が郵送で案内文書を送
り、連絡先を確認した後、地域包括支
援センターに連絡。センターの職員が電
話で日程を調整し自宅を訪問したうえ
で健康や医療に関する悩み事を聞き
取る。
• 訪問後に、職員は定期的に開催して
いる「健康・医療相談窓口」で地域担
当の医師とオンラインでやりとりし、再び
高齢者の自宅を訪問して医師のアドバ
イスなどを伝えている。
• 地域の医師会が「バックアップ医療機
関」を選定し、リストを紹介。かかりつけ
医のいない高齢者も受診しやすい。

■燕市が行う健康状態不明者リストアップのプロセス
STEP1 案内発送者の抽出
抽出条件
1.75歳以上の燕市民
2.医療機関の診療情報がな
い方
3.「健康診査・各種健診」の
受診実績がない方
4.介護の実績がない方
※2~4は過去4年間の実績

STEP2 案内文書/返信
医療相談訪問の案
内文書を送付し、
連絡先や現在の健
康状態を回答・返
信してもらう。

STEP3 訪問の優先順位付け
優先順位
1.単独世帯及び高齢者世
帯
2.「健康状態に不安があ
る」と回答した方
3.返信が早い方
4.返信がない方

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