地域のかかりつけ医機能を支援するイメージ

エリア：松戸市

日常的に情報交換・
スムーズな入退院受け入れ

病院

かかりつけ医

適切な医療につなぐ
支援を通じた、かかり
つけ医の推奨（副主
治医たる医師の選定
支援、二人主治医
制の運用）

・戸別訪問対象者の健康状
態を確認
・地域サポート医や在宅医
療・介護連携支援センター
へ相談・連携

地域包括支援センター、在
宅ケア関係職能団体、障
害者、子どもを含む地域の
各種相談支援事業所、医
療介護専門職等

在宅医療スター
トアップ支援
診診連携グループ
への参加推奨

設立・
運営

委託

相談に際し、医師に
よる診立てを必要と
する場合に、アウト
リーチ(訪問支援)を
実施

地域医療介護連携
ICTシステム（バイタ
ルリンク®）の活用

松戸市在宅医療・介
護連携支援センター

相談

松戸市

日常的な診療を
提供

連携

地域サポート医
専門サポート医
(精神、小児)
休日当番医制度・夜間小
児急病センターの運用

松戸市医師会

関係者の主な役割
松戸市医師会

⚫ 地域包括ケア全般の課題抽出、課題解決に向けた取組を協議

在宅医療・介護連携支援セン
ター

⚫ 困難事例に対する相談支援・アウトリーチ、適切な医療につなぐ支援（かかり
つけ医の推奨）
⚫ かかりつけ医の在宅医療スタートアップ支援
⚫ 地域のかかりつけ医が、専門的な知識を必ずしも持たない分野である、リハビリ
テーション、口腔、食事に関する問題点等を医療・介護・福祉の専門職による
評価や助言を行う支援

地域サポート医
専門サポート医(精神、小児)

⚫ 松戸市医師会会員医療機関からの手上げにより協力
⚫ 地域包括支援センター、地域の各種相談支援事業所、医療介護専門職等、
松戸市在宅医療・介護連携支援センターからの相談に対応
⚫ 医学的判断を司り、支援者に医学的助言を提供、必要に応じてアウトリーチ
（訪問支援）を実施

地域包括支援センター、在宅ケ
ア関係職能団体、障害者、子ど
もを含む地域の各種相談支援
事業所、医療介護専門職等

⚫ すべての関係者が、課題が憂慮される方に気づく早期覚知のアンテナとなる
⚫ 戸別訪問対象者の健康状態を確認
⚫ 対象者の状態に応じ、地域サポート医や在宅医療・介護連携支援センターへ
相談
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