取組② PDCAサイクルを意識した在宅医療や医介連携の推進
実施事項・工夫点

全体の流れ

• 医療計画に記載の取組を実行するため、市が以下調査等より現状把握
① いなぎ在宅医療・介護相談室による相談対応
• 相談室への個々の相談内容に関して、稲城市と在宅医療コーディネーターが次の観
点で議論し、相談内容から地域課題として取り組めることは何か等を考察。
考察の観点

①

現状把握
調査分析

①なぜ、そのような相談が生じたのか
②相談室以外に相談できるところはどこか
③相談せずに済むようにするにはどうしたらよいか

② 要介護高齢者の在宅医療の利用状況に関する介護支援専門員向け調査
• 在宅医療等の経験が少ない介護支援専門員への支援の必要性や、医療機関が確認し
ている「急変時の意向」が介護支援専門員に共有されていない可能性等を把握
③ 医療計画の中間見直しのための医療機関向けアンケート
• 訪問診療を始める意向がある市内診療所はなく、患者の外来通院が難しくなった場
合は訪問診療を紹介したいと考える診療所が多いことなどを把握

②

③

協議の場
の運営等

• 在宅医療・介護連携推進協議会や多職種連携研修において、議論・検討
（
活
議論の観点
用
シ
• 委員や専門職が意見を
ー
出しやすいよう、具体
ト
的な議題を提示。
：
入
• 稲城市の人口推計結果
退
等を報告し、課題認識
院
を共有。現場の課題の
支
仮説を提示し、現場感
援
覚での賛同を問う。
）

• 「稲城市民のための訪問診療医ガイド」

• 「稲城市在宅医療推進強化事業」

• 大学病院の総合案内等に掲示されている医師の顔
写真等をヒントに、訪問診療医ガイドを作成。
• 診療所の所在地に関わらず、稲城市民に訪問診療
している診療所と医師の個性が分かるよう取材し、
紹介することを通じて関係機関とのネットワーク作
りも進めている。

• 救急車を呼ぶほどでもないが、外来での通院が難
しい体調の高齢者等の支援者からの要請に対し、24
時間365日、緊急で往診するもの。
• 平日の日中は稲城市医師会が、土日や夜間は訪問
診療医が対応。

取組実行

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