地域のかかりつけ医機能イメージ
エリア：鹿島市
・開放型病床を地域のかかりつけ医（登録医
46名）に開放
・地域の診療所への逆紹介を積極的に実施
・在宅医療支援チームによる支援

・急性期治療を経過し
た患者の受け入れ

高度急性期病院

織田病院

・患者情報を相互
に共有し、連携

診療所

・織田病院から介
護支援専門員を
1名派遣し、連携

介護支援専門員、訪問
看護事業所、保険薬局
等の関連事業所

地域包括支援セン
ター

関係者の主な役割
織田病院

⚫ 多職種から構成する在宅医療支援チームによる手厚い退院時支援
⚫ 地域の診療所の医師との連携による24 時間365日救急受入れ体制の実現
⚫ 病院と在宅医療のシームレスな連携を実現するために、地域の診療所への
逆紹介を積極的に実施
⚫ 大学の付属病院等の高度急性期病院に対し、当該医療機関が地域医療の窓
口となり、急性期治療終了後の患者を積極的に受け入れ

急性期病院

⚫ 織田病院と連携し、急性期治療を終えた患者の在宅復帰目的の転院等調整

診療所

⚫ 開放型病床や織田病院からの逆紹介に対応し、連携

介護支援専門員、訪問看護
事業所、保険薬局等の関連
事業所

⚫ 大病院での対応が難しい患者ニーズに合った介護や福祉サービスを提供す
る上で、織田病院と患者情報を相互に共有し、連携

地域包括支援センター

⚫ 織田病院から介護支援専門員を1名派遣

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